Коблация миндалин и аденоидов
С самого начала истории хирургии, ещё с тех времён, когда ей занимались не врачи, а цирюльники, предпринимались попытки использовать для резки и коагуляции тканей различные физические агенты. Хирургические технологии прошли путь от раскалённого на костре медного прута до лазерной установки, управляемой компьютером.
При этом неизменным оставалась одно: разрушение ткани всегда происходит под воздействием экстремально высокой (или экстремально низкой, что не меняет сути дела) температуры. В последние годы было найдено принципиально новое решение этой проблемы. Специалистами американской корпорации ArtroCare был создан электрохирургический аппарат нового поколения.
Эта технология была названа коблация (Coblation), что разными специалистами расшифровывается как «контролируемое удаление» (Controlled Ablation) или «холодное удаление» (Cold Ablation).
Новый подход к применению электромагнитного излучения радиочастотного диапазона позволил создать вокруг рабочего инструмента облако плазмы, температура которой при большинстве режимов не превышает 70-800С. Эта «холодная» плазма, сгенерированная из жидкой среды, окружающей инструмент, и обеспечивает бескровный разрез и коагуляцию.
Ожог окружающих тканей при этом минимальный, не приходится сталкиваться с обычными для электрохирургии послеоперационными отёками, болью, глубоким некрозом. По эффективности и «мягкости» коблация превосходит даже лазерную хирургию.
Первоначально технология коблации была разработана для вмешательств на суставах (ArtroCare –забота о суставах). Накопленный опыт (более 450 000 операций) позволил попытаться адаптировать её для хирургии дыхательных путей. Преимущества функциональной щадящей хирургии проявили себя в полной мере.
Наиболее впечатляющие результаты были получены при лечении храпа и синдома сонного апное (остановка дыхания во сне). Коблация настолько упростила технику пластики мягкого нёба, что эта операция стала амбулаторной и почти не влияет на трудоспособность пациента.
При аллергическом и гипертрофическом рините стало возможным восстановить носовое дыхание, уменьшив объём носовых раковин, не повреждая слизистую оболочку носа и не нарушая грубым образом структуру самой раковины, а это – главное условие функциональности подобных операций.
Тот же подход лежит в основе хирургии нёбных миндалин при хроническом тонзиллите. Особенно приятно отметить, что коблаторные операции на нёбных миндалинах основаны на тех же принципах, что разработанная и запатентованная нами интратонзиллярная лазерная деструкция.
Идеология нашей клиники гласит, что любое вмешательство должно выполняться не для самоудовлетворения хирурга, а для улучшения качества жизни пациента. Грамотное внедрение в медицинскую практику новых высоких технологий позволяет реализовать завет врачей древности – noly nocere- не навреди!
Клиника доктора Коренченко стала в России лидером внедрения технологии коблациии в оториноларингологии. Счёт выполненных операций идёт уже на десятки.
Доктор медицинских наук, профессор С.В. Коренченко (2006 г.)
Холодно-плазменная коблация пораженного участка глотки
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «16» мая 2019 года
Протокол №66
Аденотомия – хирургическая операция по удалению аденоидов.
Коблация – это одна из наиболее современных, передовых технологий, основанная на использовании для обработки тканей пациента так называемой «холодной» плазмы.
Тонзиллит – очаговая инфекция, элиминация которой является необходимой частью стратегии сохранения здоровья человека в целом и кардинальным лечением имеющихся сопряженных заболеваний.
Тонзиллотомия – хирургическая операция по частичному (субтотальному) удалению миндалин.
Тонзиллэктомия – хирургическая операция по полному (тотальному) удалению миндалин вместе с соединительно-тканной капсулой.
Увулопалатофарингопластика – хирургическая процедура по удалению тканей верхних дыхательных путей с целью облегчения продвижения воздушного потока.
Название протокола: Холодно-плазменная коблация пораженного участка глотки
Код(ы) МКБ-10
| Код | Название | |
| D10- D36 | — | Доброкачественные новообразования |
| J35 | — | Хронические болезни миндалин и аденоидов |
| J35.0 | — | Хронический тонзиллит |
| J35.1 | — | Гипертрофия миндалин |
| J35.2 | — | Гипертрофия аденоидов |
| J35.3 | — | Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов |
| J35.8 | — | Другие хронические болезни миндалин и аденоидов |
| J35.9 | — | Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная |
Дата разработки протокола: 2018 год.
Сокращения, используемые в протоколе: нет.
Пользователи протокола: врачи оториноларингологи.
Категория пациентов: взрослые.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По тонзиллиту заболеванию предложено большое количество классификаций. Одной из наиболее распространенных является классификация Б.С. Преображенского:
— Наличие жидкого гноя и/или казеозно-гнойных пробок;
— Наличие стойкой гиперемии краев небно-язычных дужек;
— Отечность верхних отделов небных дужек;
— Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;
— Увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов;
— Субфебрильной температурой;
— Признаками тонзиллогенной интоксикации (слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность);
Периодическими болями в суставах;
— Функциональными нарушениями в виде периодических болей в сердце;
II степень ТАФ характеризуется:
Также, существует классификация по И.Б. Солдатову, которая наиболее часто используется в практике:
Кроме того, существуют 3 степени развития аденоидов:
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства
Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения, тотальное удаление опухоли, уменьшение величины кровопотери, малоинвазивность.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Перечень диагностических мероприятий: согласно клиническому протоколу по основной нозологии.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Для проведения процедуры необходимо наличие в клинике операционного зала (с соблюдением всех требований асептики и антисептики), холодно-плазменный коблатор, одноразовые расходные материалы.
Основной принцип работы холодноплазменного хирургического аппарата это аблация (рассечение) и коагуляция (прижигание) благодаря созданию облака плазмы на рабочей поверхности электрода в солевом растворе. Энергия плазменного облака позволяет мгновенное расщепление большинства тканей человека, продуктами распада которой являются вода, азот и углекислый газ.
Принцип работы коблатора заключается в следующем. На контакты, расположенные на кончике электрода, подается ток. В среде электропроводящего солевого раствора между активным и возвратным контактами возникает облако плазмы. Постоянный контролируемый поток плазмы минимизирует травматичность прилегающих к зоне воздействия тканей.
Метод холодноплазменной коблации выполняется с помощью эндоскопического доступа, который позволяет врачу видеть в увеличенном виде изображение высокой четкости на экране монитора, что позволяет проводить все манипуляции во время процедуры с максимальной точностью, максимально снижая риск случайного повреждения здоровых тканей. Эндоскоп при этом может быть введен в носоглотку через полость носа или рта.
Методика проведения операций на миндалины и аденоиды
Миндалин при помощи коблатора могут быть удалены полностью (тонзиллэктомия) либо частично (тонзиллотомия).
Тонзиллэктомия при помощи холодноплазменного коблатора проводится следующим образом. После подключения коблатора настраивается режим коблации и коагуляции, а также подключается аспирационная магистраль к вакуумному устройству. При помощи зажима или щипцов оттягивается миндалина в нижнемедиальном направлении от верхнего полюса. Таким образом определяется латеральная протяженность миндалины в подслизистой. Далее при помощи коблационного электрода делается небольшой разрез в верхней части верхнего полюса. Это позволяет определить нужную плоскость, а также положение фасции. Затем делается разрез в направлении сверху вниз (некоторые врачи предпочитают внизу вверх) и от бока к центру. Повторение данного разреза производится при постоянном натяжении миндалины в нижнемедиальном направлении и постоянном поворачивании рабочего конца электрода в направлении миндалины. После удаления миндалины необходимо определить области кровотечения промассировав тонзиллярную ямку. При обнаружении кровотечений необходимо произвести коагуляцию пока тонзиллярная ямка не станет сухой. Также проводится коагуляция верхнего и нижнего полюсов в целях профилактики в связи с высоким риском кровотечения.
В отличие от тонзиллэктомии, тонзиллотомия проводится послойным снятием ткани миндалины без внедрения в капсулу миндалины. Первым этапом хирургического вмешательства является настройка оборудования. При тонзиллотомии электрод удерживается перпендикулярно поверхности миндалины, которая удаляется движениями как при сметании щеткой. По ходу процедуры необходимо постоянно пальпировать миндаликовую ямку. При подходе к ямке советуется снизить режим коблации для повышения контроля за процессом.
Перед проведением аденотомии (удаление миндалин) и удалением доброкачественных образований носоглотки необходимо убедиться, что обеспечен хороший обзор и более удобный доступ. Если есть необходимость, рекомендуется сначала выполнить тонзиллэктомию / тонзиллотомию. Для начала аденотомии необходимо оттянуть мягкое небо и оценить размер аденоидов и их расположение, а именно нижний край аденоида, отверстие евстахиевой трубы и перегородки на средней линии. Техника выполнения: электрод перемещается снизу-вверх, из стороны в сторону небольшими зачерпывающими движениями от зеркала к носу. Каждый подход позволяет снимать около 1 см ткани, при этом необходимо избегать контакта с задней частью мягкого неба и отверстием евстахиевой трубы. Движения продолжаются пока не дойдете до задней хоаны. Для ускорения процесса рассечения и удаления фрагментов аденоида производится разрез между лимфатической тканью аденоида и задней стенкой глотки. При работе с труднодоступными местами рекомендуется слегка согнуть электрод. При необходимости, провести коагуляцию.
Методика проведения операций на гортани
После подключения необходимого оборудования и настройки, убедитесь в наличии постоянного визуального контроля за удаляемой тканью. Кратковременной активацией электрода касайтесь удаляемой ткани «колющими» движениями, держа при этом рабочую поверхность в направлении удаляемой ткани. Не рекомендуется изгибать электрод и тереть удаляемые ткани контактной поверхностью, так как это может привести к засорению аспирационного канала электрода. При коагуляции ткани необходимо установить контактную часть электрода на источник кровотечения.
2. Пластика верхних дыхательных путей
После подготовки пациента и оборудования, производится рассечение неба (по одному с каждой стороны). Делаются поперечные разрезы длиной 1-2 см под углами 45 0 между краем мягкого неба и примыкающими передней и задней небными дужками. При толстом и мягком небе рекомендуется делать разрезы под большим углом (например, 60 0 ); соответственно, при тонком небе – разрезы делаются под меньшим углом. Рассечение выполняется мягкими движениями электрода, при этом край мягкого неба удерживается с помощью хирургических щипцов. Далее проводится туннелирование неба введением рабочего конца электрода под слизистую в направлении вверх на расстояние до 1 см от твердого неба и активацией электрода на 10 секунд. С каждой стороны делается по три туннеля, которые располагают в форме веера. При туннелировании дужек рабочий конец электрода вводится через ранее выполненный разрез в направлении вниз. Электрод активируется на 10 секунд. Необходимо 1-2 туннеля для каждой дужки. Финальным этапом процедуры является резекция и туннелирование язычка. Вводится электрод в поперечном направлении на 1/3 дистальной части язычка так, чтобы его рабочий конец был виден с противоположной стороны. При введении для стабилизации язычка используют хирургические щипцы. Также проводят коагуляцию артерии язычка для предупреждения кровотечения. Продолжите резекцию, аккуратно двигая рабочий конец электрода из стороны в сторону до тех пор, пока ткань не будет отделена. Для большего уменьшения язычка делается 1-2 вертикальных туннеля в направлении основания язычка (10-15 секунд).
3. Увулопалатофарингопластика
Хирургическая процедура, направленная на удаление тканей верхних дыхательных путей с целью облегчения продвижения воздушного потока. При этом могут удаляться ткани: язычка, мягкого неба, миндалин, аденоидов, глотки вышеописанными методами.
Индикаторы эффективности процедуры
Уменьшение величины кровопотери, сокращение длительности болевого синдрома, уменьшение длительности пребывания в стационаре (сокращение койко-дней), сокращение возможности появления ожогов.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных
Указание на отсутствие конфликта интересов: Нет.
Рецензенты
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия
Есть такая присказка: «даже ребенку известно». Многим детям существование ЛОР-врачей и хирургов становится известным в контексте таких родительских фраз, как, например, «опять гланды красные» или «миндалины, наверное, придется удалять». После некоторого периода взрослых споров и рассуждений, – надо или не надо, – наступает очень неприятный день, который хочется как можно быстрее забыть, а потом ребенок снова появляется в дошкольном учреждении или в школе, с гордостью объявляя мало что понимающим сверстникам: «А мне гланды вырезали!».
Слово «гланды» в переводе с латыни означает «железы» и в медицине является нарицательным: оно употребляется для обозначения не одной лишь небной пары миндалин. «Миндалины» – созвучное производное от «миндаль», которое, в свою очередь, является искаженной калькой с греческого «амигдалон» или «амигдалис». «Тонзилла» или «tonsilla palatina» – это уже новолатинское название все той же небной миндалевидной железы, особого образования из лимфоидной ткани, которое является структурным элементом глоточного лимфоидного кольца.
Тонзиллэктомия — хирургическое удаление первой и второй небных миндалин, пары небольших железок по разные стороны от глотки, между языком и мягким небом.
Такая операция всегда является крайней мерой, как и любая другая «-эктомия». Лишних деталей при нормальном анатомическом развитии в человеческом организме нет; даже рудименты выполняют те или иные полезные функции, а миндалины – это отнюдь не рудимент, это один из ключевых форпостов иммунной системы, а также часть системы кроветворной и, возможно, носитель иных дополнительных функций, о чем современная медицина пока не может судить уверенно. Тем не менее, дискуссии о тонзиллэктомии продолжаются, то затухая, то вновь разгораясь; диапазон родительских мнений на форумах и в коридорах лор-отделений простирается от: «На Западе уже давно никому не удаляют» и до: «Лучше сразу удалить, чтобы потом не болел(а)».
Конечно, некорректна сама постановка вопроса. В профессиональной среде он ставится иначе и подразумевает, прежде всего, необходимость самого тщательного анализа и учета всех имеющихся показаний и противопоказаний (поскольку и те, и другие могут быть достаточно серьезными). Решение врача должно быть взвешенным и четко аргументированным, а решение пациента (или родителей пациента) – информированным и осмысленным.
На сегодняшний день тонзиллэктомия является наиболее частой операцией из всех производимых детям. Превентивно она не производится ни на Западе (а было, было, чего уж там), ни у нас.
Показания
Абсолютным лидером среди показаний остается хронический тонзиллит – с присущими ему осложнениями в виде частых ангин, паратонзиллярных абсцессов, тонзиллогенных ринитов, конъюнктивитов, фарингитов/ларингитов, трахеобронхитов и т.д. Ежегодная частота таких осложнений служит одним из критериев принятия решения. Колонию стрептококка (или другого патогена), мертвой хваткой вцепившегося в миндальный островок, так просто не разгромишь и из организма не депортируешь. Колония же эта активизируется и норовит расползтись вокруг при первом удобном случае: переохлаждение, истощение, гиповитаминоз и любые другие факторы ослабления местного и общего иммунитета. Однако есть еще более веские основания ставить вопрос об операции. Существование хронического инфекционно-воспалительного очага у входа в ЖКТ и верхние дыхательные пути, способность болезнетворных микроорганизмов к лимфогенной и гематогенной экспансии в ряде случаев обусловливают запуск таких заболеваний, как ревматизм, колит, гастроэнтерит или пресловутый аппендицит, инфекционный полиартрит, воспаления почечных структур, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Достоверно известно, что после удаления миндалин нередко начинается спонтанная (без дополнительной терапии) редукция нефропатологической симптоматики, суставных болей, эндокринного дисбаланса и пр. В литературе приводятся данные о том, что у 60-65% пациентов, страдающих стрептодермией, псориазом и другими кожными болезнями, тонзиллэктомия обусловливает излечение или, по крайней мере, существенно интенсифицирует терапию дерматологических заболеваний.
В некоторых случаях, чаще у взрослых пациентов, показанием к операции служит не воспаление, а гиперплазия, – разрастание, аномальное увеличение тонзилл, которое при достижении определенных размеров может стать причиной храпа и ночного диспноэ (дыхательных нарушений во время сна, особенно на спине), а также изменений тембра голоса и дикции, глотательных затруднений и, реже, ослабления слуха. Кроме того, такая аномалия всегда сопряжена с риском малигнизации, т.е. появления атипичных клеток и начала роста злокачественной опухоли (есть статистически значимые сведения о том, что своевременная тонзиллэктомия на самом деле снижает частоту онкопроцессов с первичным очагом в этой зоне).
Следует, однако, повторить: ни одно из перечисленных показаний, оставаясь на уровне вероятностного, потенциального риска, не может рассматриваться как основание для упреждающей тонзиллэктомии. Лимфоидное кольцо выполняет важную иммунно-барьерную функцию, и просто «на всякий случай» создавать в этом барьере пробоину нельзя. Многие специалисты категорически настаивают на том, что речь об операции может вестись не раньше, чем будут исчерпаны все возможности антибактериального, иммуномодулирующего, санаторно-курортного, физио- и фитотерапевтического лечения, – учитывая, что сегодня эти возможности весьма велики и во многих случаях действительно позволяют избежать хирургического вмешательства.
Противопоказания, осложнения
К абсолютным противопоказаниям относятся все гематологические заболевания, при которых снижена свертываемость крови; эндокринная или сердечно-сосудистая патология, вкл. атеросклероз и артериальную гипертензию; печеночная или почечная недостаточность; сифилис или туберкулез в активной фазе; тяжелая форма сахарного диабета, и др.
Тонзиллэктомия не производится в остром периоде ОРЗ или ОРВИ, герпетических и ревматоидных заболеваний. При наличии абсцессов, во избежание жизнеугрожающих осложнений (сепсис, флегмона, инфекционно-токсический шок и т.д.), иногда под мощным антибиотическим прикрытием удаляют абсцедированные миндалины полностью – это безопасней, чем лечение в два этапа.
При любых обстоятельствах, за исключением экстраординарных и потому спорадически редких ситуаций, считается нецелесообразным и нежелательным производить тонзиллэктомию до достижения пациентом 3-4-летнего возраста.
Наиболее типичным осложнением тонзиллэктомии являются интра- и постоперационные кровотечения. В результате технической или методологической ошибки в единичных случаях ятрогенно травмируются интактные окружающие ткани. Некоторые больные описывают естественный послеоперационный дискомфорт как сильную боль и/или речевые проблемы, однако такие нарушения являются быстро преходящими.
В целом, усредненная частота достижения полного успеха при выполнении тонзиллэктомии в настоящее время оценивается на уровне ок. 85%. Для передовых клиник, располагающих современным инструментарием и высококвалифицированным опытным персоналом, этот показатель выше, но ста процентам он не равен нигде: это все-таки хирургия, и предусмотреть заранее все варианты развития ситуации на сегодняшний день невозможно.
Статистическая вероятность осложнений не превышает 0,5-2% (показатель, опять же, варьирует).
Подготовка
Совершенно необходимой подготовительной процедурой является тщательное обследование – с применением всех доступных инструментальных, лабораторных (бактериологических, по показаниям — гистологических), аллергологических и других методов диагностики, выбор которых зависит от конкретной ситуации.
Как показано выше, в некоторых случаях операция откладывается (напр., до купирования острой инфекционно-воспалительной симптоматики) или, учитывая результаты диагностики, отменяется – с поиском альтернативных решений.
За 6-8 часов перед операцией полностью исключается прием пищи.
Операция
Сегодня практикуется несколько режимов осуществления тонзиллэктомии, выбираемых в каждом случае индивидуально: стационарный (как правило, пациент госпитализируется на 2-3 дня), режим «одного дня» (пациент остается в клинике до вечера, что позволяет проконтролировать непосредственный послеоперационный период и убедиться в отсутствии осложнений) или амбулаторный режим, когда пациент отправляется домой уже через 1,5-3 часа после операции.
Дискутабельным является оптимальный выбор способа обезболивания. Предметом обсуждения становится, как правило, вопрос о том, «что хуже» – вред и риски общего наркоза (а он далеко не безобиден) или сокрушительное, шокирующее потрясение от боли, страха и вероломной жестокости взрослых, что может составить серьезную психотравму для маленького ребенка (кому гланды и/или аденоиды «вырезали» еще в советские времена, тот поймет).
Объективно говоря, в подавляющем большинстве случаев общий наркоз сегодня не нужен: местные анестетики достаточно эффективны и надежны. Иногда компромиссным решением становится седативная премедикация и медикаментозный сон, но многие клиники практикуют все-таки общий наркоз, по крайней мере, в детских операциях. Вообще, этот вопрос также должен решаться в строго индивидуальном порядке.
Что касается самого вмешательства, в России чаще всего применяется наиболее простая, отработанная и верная техника, подразумевающая использование скальпеля, специальных хирургических ножниц и тонкой проволочной петли. Дело вовсе не в ортодоксальности или, хуже того, «отсталости» мышления российских лор-хирургов. Напротив, отечественные специалисты всегда отличались как раз умением мыслить рационально, хладнокровно и незашоренно, достигая планируемой цели кратчайшим безопасным путем. В ряде случаев нет никакого смысла усложнять ситуацию применением «модных» (зачастую дорогостоящих, заметим) высоких технологий.
С другой стороны, в наши дни у хирургов появилась не только возможность выбора, – что исключительно важно, – но зачастую и веские основания делать этот выбор в пользу альтернативных современных методов. Так, особое внимание многие специалисты уделяют холодноплазменной коблации, которая имеет целый ряд неоспоримых преимуществ в плане надежности и безопасности. Изучаются также возможные перспективы развития и применения криодеструктивных, лазерных, радиочастотных, электрокоагуляторных, микродебридерных техник вмешательства. И снова следует подчеркнуть, что выбор в решающей степени должен зависеть от индивидуальных особенностей, целей вмешательства и клинических нюансов ситуации, в которой оно осуществляется.
Как правило, продолжительность операции, каким бы способом она ни выполнялась, не превышает 30-40 минут.
Период полной реабилитации обычно составляет 7-10 дней.
