Полип тела матки
Рубрика МКБ-10: N84.0
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Полипы эндометрия обнаруживают у 5,3-25% гинекологических больных всех возрастов, но чаще в пре- и постменопаузе.
В зависимости от гистологического строения различают железистые (функционального, базального типа), железистофиброзные и фиброзные полипы эндометрия. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой оболочки матки.
Этиология и патогенез [ править ]
Этиология, патогенез и профилактика см. Железистая гиперплазия эндометрия
Клинические проявления [ править ]
При полипах эндометрия больших размеров могут быть схваткообразные боли внизу живота. Иногда полипы эндометрия протекают бессимптомно. Часто в репродуктивном возрасте жалобы на бесплодие, как правило первичное. Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности дискутируется, однако у 24% женщин с бесплодием обнаруживают полипы эндометрия.
Полип тела матки: Диагностика [ править ]
При полипах эндометрия чувствительность УЗИ достигает 80 98%. Информативность исследования снижают ожирение, спаечный процесс в малом тазу, ММ (миома матки) и аденомиоз, низкая разрешающая способность аппаратуры. Облегчает диагностику наличие жидкости в полости матки (менструальная кровь, серозометра), благодаря чему полость матки контрастируется и достигается четкость визуализации полипа. Диагностические признаки полипа эндометрия: локальное или равномерное (при больших полипах) утолщение М-эха, включения повышенной либо неравномерной эхогенности округлой или овоидной формы в структуре М-эха. В 40% наблюдений в структуре полипа регистрируется кровоток при допплеровском исследовании. При УЗИ затруднена диагностика железистых полипов, которые за счет конфигурации по форме полости матки имеют уплощенную листовидную форму, а их звукопроводимость близка к звукопроводимости эндометрия.
При полиповидной форме ГПЭ его поверхность выглядит не ровной в виде ямок, кист, бороздок, участков полиповидной фор мы бледно-розового цвета. Величина полипов колеблется от 0,1 до 1,5 см. Как правило, в области дна матки описанные изменения более выражены.
Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно накануне менструации, трудно отличить от эндометрия в фазе поздней секреции. В подобных случаях сопоставляют гистероскопическую и клиническую картины заболевания, день менструального цикла.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии выглядят как единичные бледные образования округлой или овальной формы, маловаскуляризированые, чаще небольшого размера (0,5 1,5 см), с плотной ножкой и гладкой поверхностью. При обнаружении полипа его осматривают со всех сторон, оценивают размер, локализацию, место прикрепления, величину ножки.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб, бывают небольшого размера (0,5-1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми.
Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, одиночные, реже их два и очень редко три. Их определяют всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. Иногда они достигают больших размеров и, выходя за пределы наружного зева шейки матки, имитируют полипы цервикального канала
Дифференциальный диагноз [ править ]
Полип тела матки: Лечение [ править ]
Полипэктомия. Лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, проводимое без эндоскопического контроля, зачастую не позволяет полностью удалить полип эндометрия, особенно если он имеет фиброзный и мышечный компоненты. Полноценное удаление полипа эндометрия возможно только при использовании гистероскопии.
Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа.
Большие трудности возникают при удалении полипа эндометрия в области устьев маточных труб (зоне наибольшей пролиферативной активности эндометрия) вследствие высокого риска перфорации матки, так как толщина стенок матки в этой области не более 3-4 мм. Механический метод прицельной полипэктомии наиболее безопасен и эффективен при подобной локализации полипов.
Для удаления полипов эндометрия больших размеров, фиброзных и пристеночных полипов оптимально использование резектоскопа с петлевым электродом. Петлю электрода подводят к основанию полипа и срезают полип вместе с основанием до мышечного слоя. При механическом удалении крупных полипов эндометрия дополнительно расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 12-13. Затем абортцангом прицельно фиксируют полип и удаляют путем откручивания с последующим контролем гистероскопии. Таким методом сложно удалить ножку фиброзного полипа, и приходится дополнительно иссекать ножку полипа ножницами или щипцами, проведенными через операционный канал гистероскопа.
Дальнейшая тактика может быть различной. Полагают, что гормональное лечение после удаления полипов показано при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с ГПЭ.
Полип эндометрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109
| Код МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N84 | Полипы женских половых органов |
| N84.0 | Полип тела матки |
| N84.1 | Полип шейки матки |
| N84.2 | Полип влагалища |
| N84.3 | Полип вульвы |
| N84.8 | Полип других отделов женских половых органов |
| N84.9 | Полип женских половых органов неуточненный |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 год.)
Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
ОМТ – органы малого таза
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, врачи общей практики, терапевты, онкологи, акушерки.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Полипы, расположенные в полости матки, носят название полипов эндометрия и, в зависимости от результатов гистологического исследования различают следующие виды полипов матки:
Фиброзные полипы преимущественно состоят из плотной фиброзной ткани и могут содержать лишь единичные железы. Как правило, фиброзные полипы развиваются у женщин после 40 лет.
Полипы, расположенные в канале шейки матки называют полипами цервикального канала и выделяют следующие виды:
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы: Большинство полипов эндометрия бессимптомно. В основном женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения (межменструальные кровотечения /меноррагия).
Анамнез:
Физикальное обследование:
Гистологическое исследование материала – после полипэктомии.
Инструментальные исследования:
Трансвагинальное УЗИ
Гистероскопия
Соногистерография
Трехмерное УЗИ
УЗИ: позволяет увидеть утолщение эндометрия, а также наличие выростов в полости матки (полипов).
Гистероскопия: в полости матки определяются разрастания различной величины и формы.
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде бледных единичных образований, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5×1 до 0,5×1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, мало васкуляризированных. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, и при гистероскопии поверхность полипа, который плотно прилегает к стенке матки, ошибочно считают атрофичной слизистой оболочкой и полип не диагностируют. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы.
Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают большими (от 0,5×1,0 до 5,0×6,0 см), единичными, хотя может быть и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым). Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багровой или синюшно-багровой. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети).
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от 0,5×1,0 до 0,5×1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.
Показания для консультации специалистов: нет.
Диагностический алгоритм: (схема): 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Патология | Клиника | Физикальное исследование | УЗИ |
| Полип шейки матки | Межменструальные контактные кровотечения | Образование грушевидной формы, гладкая поверхность, розового цвета | включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале |
| Эндофитная форма рака шейки матки | Межменструальные контактные кровотечения | Образование без четких контуров, с изменением формы шейки матки, кровоточит при контакте | Возможны неспецифические изменения формы шейки матки и цервикального канала |
| Полип эндометрия | меноррагии | — | Выросты полости матки |
| Гиперплазия эндометрия | меноррагии | — | Сонографические признаки гиперплазии |
| Подслизистая миома матки | меноррагии | — | Сонографическая картина миомы матки |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство: гистероскопия, полипэктомия в условиях дневного стационара или стационара согласно приказа №669 от 17 августа 2015 года
Цели лечения: удаление полипа эндометрия.
Дальнейшее ведение: в зависимости от гистологического заключения.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: отсутствие полипа эндометрия на УЗИ после полипэктомии.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Цели лечения: удаление полипа эндометрия
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: 
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение:
С целью антибиотикопрофилактики возможно применение цефалоспоринов 1 поколения при наличии риска послеоперационных осложнений.
При наличии аллергии к B-лактамам – клиндамицин 0,9 грамм (время введения за 30-60 минут до операции), при высоком риске резистентности – ванкомицин 15 мг/кг за 120 минут до операции. Профилактическое назначение цефазолина в дозе 3 г перед операцией у женщин с ожирением (ИМТ
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Цефалоспорины первого поколения | Цефазолин | 2г в/в за 30 мин до операции однократно | В |
| Фармакотерапевтическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Клиндамицин | Клиндамицин | 900 мг в/в за 30 мин до операции однократно | В |
| Ванкомицин | Ванкомицин | 15 мг/кг в/в | В |
| Внутриматочные контрацептивы | Пластиковые спирали с прогестагенами | внутриматочная система 20 мкг/24 ч | В |
Хирургическое вмешательство:
Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью. При множественных полипах и сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия должно быть проведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Весь полученный операционный материал подлежит гистологическому исследованию.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: кровотечение из половых путей, плацентарные полипы, полипы больших размеров
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах.
Протокол «Наблюдение за состоянием плода во время беременности и в родах»
Цель этапа: своевременное выявление нарушений состояния плода.
Код (коды) по МКБ-1
Диагностика
Критерии диагностики: функциональные и клинические методы наблюдения.
Методы наблюдения за состоянием плода во время беременности
I. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
II. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности
Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.
III. Оценка состояния плода проводится по показаниям.
КТГ, нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов. (см. приложение А).
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).
Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.
УЗИ (во второй половине беременности) проводится по скринингу требующих оценки состояния плода в 20-24 недели беременности.
Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):
— подозрение на ВЗРП;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— подозрение на маловодие или многоводие;
Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест (см. приложение Б).
Техника проведения полного БПП:
— оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;
— продолжительность УЗИ не менее 30 минут;
— результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение В), которые суммируются;
— в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП.
Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.
Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ)
Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.
В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
Положительный
Нулевой
Отрицательный
IV. Методы наблюдения за состоянием плода в родах
При оценке состояния плода в родах использовать термин «угрожающее состояние плода (nonreassuring fetal status)» при наличии патологических изменений, выявленных аускультативно или на КТГ (например: повторяющиеся вариабельные децелерации, тахикардия или брадикардия плода, поздние децелерации или низкая оценка биофизического профиля плода).
Аускультация сердцебиения плода
Наблюдение за роженицей осуществляет акушерка/врач родового блока.
Периодическое выслушивание сердцебиения плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний.
Рекомендуемая частота выслушивания сердцебиения плода:
Оценка КТГ
Оценка
Параметры КТГ
Базальный ритм (уд./мин.)
Вариабельность (уд./мин.)
Децелерации
Акцелерации
Нормальный (Реактивный тест)
Нет или случайные простые или ранние децелерации
Брадикардия 100-110, тахикардия >160 в теч. >30 мин., но
Серийные (≥3) простые вариабельные децелерации. Иногда поздние децелерации. Одинарные длительные децелерации >2 мин., но
Брадикардия 160 в теч. >80 мин.
≥25 уд./мин. за > 10 мин.
— серийные (≥3) сложные вариабельные: децелерации
— медленное возвращение к базовым;
— базовый ниже после децелерации;
— базовая тахикардия или брадикардия;
— поздние децелерации >50% сокращений;
— одинарные длительные децелерации >3 мин., но
Отсутствие не является убедительным признаком патологии
КТГ непрямая
Показания для КТГ в родах:
1. Со стороны матери:
— роды с рубцом на матке;
2. Со стороны плода:
— ЗВРП; недоношенность ( 38°С);
— появление мекония в водах в процессе родов;
Режим записи КТГ определяется врачом по состоянию плода.
Клинический диагноз асфиксии новорожденного ставится после родов на основании:
1. Наличие метаболического ацидоза в крови пуповины сразу после рождения (рН или = 12 ммоль/л).
2. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте.
3. Наличие неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде таких как: судороги, кома, гипотония.
4. Тяжелое поражение одного или более органа или системы новорожденного (ССС, желудочно-кишечной, гематологической, легочной) или поражение печени или дисфункция мочевыделительной системы.
При отсутствии возможности определить рН, диагноз устанавливается на основании других трех критериев.
Диагностические критерии: оценка состояния плода по результатам обследования.
Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику.
Лечение
Тактика ведения беременности: зависит от состояния плода (см. соответствующие протоколы).
Тактика при появлении изменений в антенатальный период
При получении сомнительного или положительного результата протокола БПП необходимо направление пациентки в стационар 2-го или 3-го уровня для консультации и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности.
Тактика при появлении изменений на КТГ в родах:
1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
С момента установления диагноза «угрожающее состояние плода», родоразрешение должно произойти как можно быстрее.
Возможные причины появления подозрительных КТГ и действия:
2. Гиперстимуляция матки:
— мероприятия: провести острый токолиз (сальбутамол 10 мг в/в в 1,0 литре физ. раствора).
3. Тахикардия матери:
— недавнее влагалищное исследование;
Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
— изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью);
— прекращение стимуляции матки;
— гидратация (в/в 500 мл физ. р-ра);
— изменение техники потуг;
— уменьшение беспокойства, чувства тревоги роженицы, возможно используя специальную технику дыхания;
Перечень основных медикаментов: нет.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Характеристика ритмов
Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
