Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами
Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.
Что такое дивертикулы?
Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.
Почему эти дивертикулы появляются?
Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.
У меня нашли дивертикулы. Я болен?
Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют « дивертикулёзом ». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.
Может ли от дивертикулов болеть живот?
Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.
Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?
В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.
При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.
А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?
Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).
Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.
А колоноскопия?
Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.
В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.
Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?
Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.
Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.
Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.
Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.
Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?
Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.
Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?
Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.
Опущение кишечника (колоноптоз)
В тибетской медицине такой проблеме как опущение органов уделяется значительно больше внимания, нежели в аллопатической (официальной) медицине. Связано это с тем, что западные диагностические методики не способны выявить опущение на ранних стадиях, этот диагноз ставится преимущественно в запущенных случаях, когда не заметить опущение уже невозможно. Кроме того, в арсенале аллопатов нет эффективных способов борьбы с опущением внутренних органов. А между тем, именно этой патологией обусловлены многие хронические заболевания.
Нарушение нормального расположения кишечника меняет активность кровотока: опустившийся орган создает непривычное давление на мочевой пузырь, яичники и матку у женщин, простату у мужчин. В результате постоянного аномального прессинга связки спазмируются, некоторые сосуды оказываются пережаты, возникают застойные явления.
Колоноптоз может вызывать следующие проблемы:
· варикозное расширения вен
· трудности с вынашиванием ребенка
· аденому предстательной железы
· расстройство месячного цикла у женщин
· поллакиурию и другие патологии
Симптомы колоноптоза
Врачи тибетской медицины считают, что нижеописанные симптомы свидетельствуют об опущении кишечника:
· ноющая боль в области малого таза, внизу живота
· у людей, чья природная «доша» «слизь» может присутствовать отечность лица, ног, хронический или аллергический ринит
· у больных с природной «доша» «желчь» часть проявляется изжога, повышение артериального давления, нестабильный стул, нарастает раздражительность
· у худощавых беспокойных астеников с природной «доша» «ветер» наблюдаются боли в районе желудка, особенно после стрессовых ситуаций, регулярные запоры, отрыжка, геморрой и варикоз
Причины опущения органов малого таза, как их рассматривает тибетская медицина
Наиболее часто колоноптоз появляется у пожилых людей: мышечный тонус и сила связок с течением жизни ослабевают, и все внутренние органы немного проседают вниз. Однако даже незначительное, на несколько сантиметров, изменение анатомически правильного положения органа в любом направлении может серьезно ухудшить функционирование желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.
Среди других причин птоза кишечника в тибетской медицине издавна выделяли:
· искривление позвоночника, кифоз, когда кишечник вынужден почти вплотную прилегать к задней части туловища
· слишком резкий сброс веса
· опущение желудка. Нередко бывает, что опустившийся желудок давит на кишечник, вызывая и его птоз. Подобные сочетающиеся патологии еще больше опасны своими осложнениями
· чрезмерные физические нагрузки. Не случайно еще сто лет назад птоз органов называли «надсадой»
· низкая стрессоустойчивость. Негативные эмоции (тревожность, агрессия, страх, уныние, печаль и другие) способны нарушить энергетическое равновесие в организме и спровоцировать развитие множества болезней
· врожденная предрасположенность. У некоторых людей мышцы и связки, необходимые для поддерживания внутренних органов, очень слабы от рождения, и любая провоцирующая ситуация, будь то голодание, стресс или поднятие слишком тяжелого предмета, может вызвать опущение кишечника
Опущение кишечника. Как проходит лечение в клинике тибетской медицины «Наран»?
Благодаря древним медицинским знаниям, которые на Востоке передаются от учителя ученику, тибетские лекари умеют излечивать колоноптоз и возвращать толстый кишечник в правильное положение. При этом не потребуется ни медикаментов в привычном западным людям значении этого слова, ни хирургического вмешательства.
Для восстановления правильного расположения кишечника обычно применяют комплекс следующих процедур, длительность и количество сеансов которых назначается строго индивидуально, в зависимости от течения болезни и особенностей самого пациента:
· Иглотерапия способствует общему оздоровлению организма, настраивает его на самовосстановление, укрепляет мышечный тонус
·Точечный энергетический массаж воздействует на биологически активные точки, способствует укреплению мышечно-связочного аппарата, гармонизирует энергетические конституции. Для того, ч тобы вернуть гладкой мускулатуре здоровый тонус, специалист использует особые движения, основное внимание направляется на живот и паховую область
· рогревание полынными сигарами стимулирует кровоток и снимает спазмы
· Вакуум-терапия в области пупка активизирует питание тканей, прохождение нервных импульсов, оживляет моторную функцию кишечника
· Стоун-терапия, литотерапия (прогревание горячими полудрагоценными минералами и байкальскими камнями) благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему, артериальное давление, снимает мышечные спазмы, восстанавливает сон, активизирует внутренние резервы организма, нормализует обменные процессы и тонус, повышает иммунитет человека
· Фитотерапия способствуют восстановлению активной перистальтики, выводу шлаков и токсинов, накопившихся за время «застоя», оказывают седативное действие на нервную систему. В состав тибетских препаратов входят э кологически чистые травы, мельчайшие элементы минералов, драгоценных камней и т. д.
Важное условие, которое всегда соблюдают врачи тибетской медицины – это комплексный подход. Сама по себе отдельная процедура не будет слишком действенной, но сочетание проведенных курсом различных методов, взаимодополняющих и усиливающих эффективность друг друга, с переходом на правильное питание и разумный образ жизни способно творить чудеса. Врачи клиники «Наран» успешно борются даже с теми болезнями, которые на Западе считают неизлечимыми.
Диагностика и лечение взрослых больных с долихоколон
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ С ДОЛИХОКОЛОН (Москва, 2013)
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению пациентов с долихоколон служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Осложнениями долихоколон являются заворот кишки, инвагинация и узлообразование (УД 5, СР D, [2, 4, 7, 12, 17, 24, 33, 35, 40]).
Диагностика
Осложненный долихоколон характеризуется периодическим развитием заворота кишки, инвагинацией или узлообразованием, что проявляется клинической картиной острой странгуляционной кишечной непроходимости [2, 7, 22, 24, 35, 40, 41]. Наиболее часто в клинической практике встречаются завороты сигмовидной кишки, реже – поперечной ободочной и слепой кишок. Завороты других отделов ободочной кишки описываются как казуистические случаи.
В 2003 году в Государственном научном центре колопроктологии С.И. Ачкасовым было проведено исследование, в котором определены нормальные параметрические характеристики длины различных отделов ободочной кишки (УД 5, СР D [2]), на основании анализа данных 160 наблюдений (Таблица 2).
Таблица 2. Нормальные показатели длины отделов ободочной кишки
Диагноз «осложненный долихоколон» может быть установлен при удлиненной ободочной кишке и развитии, по меньшей мере, одного подтвержденного эпизода заворота кишки, инвагинации или узлообразования.
Следует выяснить, есть ли у пациента опыт приема слабительных средств, выполнения очистительных клизм и какова их эффективность. Кроме того, в беседе с больным выясняют наличие сопутствующих заболеваний и признаки болезней, с которыми проводится дифференциальный диагноз. Эпизоды кишечной непроходимости в анамнезе позволяют заподозрить осложненный долихоколон.
При осмотре больного оценивается общее состояние, тип телосложения, наличие признаков врожденных аномалий и сопутствующих заболеваний. При осмотре живота может определяться вздутие, при перкуссии – звук тимпанита, а при пальпации – умеренная болезненность в околопупочной области, левых и нижних отделах живота. При развитии осложнения долихоколон может определяться асимметричное вздутие живота, ограничение участия живота в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины. В случае инвагинации может пальпироваться головка инвагината. Вагинальное и ректальное исследования позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к проктогенным запорам, такие как выпадение матки и стенок влагалища, ректоцеле, выпадение прямой кишки, анальная трещина.
Исследование проводится по методике двойного контрастирования – бариевой взвесью и воздухом. Ирригоскопия наиболее информативный диагностический метод, позволяющий определить форму, размеры и положение всех отделов толстой кишки, оценить их подвижность в брюшной полости.
Контроль продвижения контраста проводится в течение 5 суток после его приема внутрь, позволяя оценить время прохождения кишечного содержимого по разным отделам тонкой и толстой кишки. В норме общее время транзита по ЖКТ не превышает 48 часов. При сохранении контраста в толстой кишке через 72 часа после приема внутрь констатируют задержку пассажа по ЖКТ.
Методики позволяют определить положение промежности, изменение ректоанального угла, состояние пубо-ректальной петли, наличие переднего или заднего ректоцеле, внутренней инвагинации прямой кишки при моделировании акта дефекации, что способствует выявлению проктогенного характера запоров в рамках дифферециальной диагностики.
В ходе эндоскопического исследования толстой кишки определяют тонус, складчатость, выраженность сосудистого рисунка, цвет и контактную кровоточивость слизистой оболочки, а кроме того оценивают длину и ширину различных отделов толстой кишки, их петлистость, фиксацию и число гаустр. Колоноскопия имеет важное значение в дифференциальной диагностике долихоколон.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, а также определить наличие гастроптоза у больных с множественными аномалиями ЖКТ.
Методы лучевой диагностики позволяют выявить сопутствующие заболевания, а также получить дополнительную информацию о состоянии стенки толстой кишки. Виртуальная компьютерная колонография может быть альтернативой выполнению ирригоскопии, с ее помощью измеряют длину и ширину отделов толстой кишки, определяют их положение в брюшной полости.
При необходимости дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга проводится аноректальная манометрия – исследование ректоанального ингибиторного рефлекса (рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке). При болезни Гиршпрунга в 70 – 95% случаев ректоанальный ингибиторный рефлекс не определяется.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Бессимптомный долихоколон не требует консервативного или хирургического лечения, однако пациенты должны быть предупреждены о возможном развитии в дальнейшем медленно транзитных запоров и потенциальной угрозе осложнений (УД 5, СР D [2]). У таких пациентов необходима первичная профилактика запоров (см. раздел «ПРОФИЛАКТИКА»).
Лечение долихоколон с нарушением транзита по толстой кишке должно проводиться в соответствии с принципами лечения медленно-транзитных запоров.
• медикаментозную терапию
Предпочтение отдается комплексному поэтапному лечению (УД 4 СР С [10]) (Рисунок 1.) 
Рисунок 1. Алгоритм комплексного поэтапного консервативного лечения запоров
Альтернативой хирургическому лечению рефрактерных к терапии запоров является сакральная нейромодуляция (УД 3b СР C [25, 28, 42]), роль которой изучена недостаточно. Метод подразумевает имплантацию подкожного программируемого стимулятора, обеспечивающего постоянное воздействие низкочастотного электрического тока на крестцовые нервы посредством электрода, проведенного, как правило, через 3-е крестцовое отверстие. Механизм действия сакральной нейромодуляции достоверно неизвестен, однако в ряде исследований отмечено учащение числа дефекаций и снижение потребности в слабительных средствах у больных с медленно-транзитными запорами на фоне применения данного метода лечения (УД 3b СР C [25, 28, 42]).
При сочетании осложненного долихоколон с запорами должна быть предложена субтотальная резекция ободочной кишки или колэктомия (УД 5 СР D [2,22]).
Нет достаточных данных об отдаленных результатах хирургического лечения долихоколон.
Информация
Источники и литература
Информация
| 1 | Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 2 | Алешин Денис Викторович | Москва |
| 3 | Ачкасов Сергей Иванович | Москва |
| 4 | Васильев Сергей Васильевич | Санкт-Петербург |
| 5 | Веселов Виктор Владимирович | Москва |
| 6 | Григорьев Евгений Георгиевич | Иркутск |
| 7 | Дудка Виктор Васильевич | Санкт-Петербург |
| 8 | Жуков Борис Николаевич | Самара |
| 9 | Кашников Владимир Николаевич | Москва |
| 10 | Куликовский Владимир Федорович | Белгород |
| 11 | Лахин Александр Владимирович | Липецк |
| 12 | Муравьев Александр Васильевич | Ставрополь |
| 13 | Пак Владислав Евгеньевич | Иркутск |
| 14 | Стойко Юрий Михайлович | Москва |
| 15 | Тимербулатов Виль Мамилович | Уфа |
| 16 | Тихонов Андрей Александрович | Москва |
| 17 | Тотиков Валерий Зелимханович | Владикавказ |
| 18 | Фролов Сергей Алексеевич | Москва |
| 19 | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 20 | Черкасов Михаил Федорович | Ростов-на-Дону |
| 21 | Чибисов Геннадий Иванович | Калуга |
| 22 | Шахматов Дмитрий Геннадьевич | Москва |
| 23 | Яновой Валерий Владимирович | Благовещенск |
УД – уровень доказательности.
В настоящих клинических рекомендациях применяется общепринятая система оценки уровней доказательности и степеней рекомендации, основанная на разработках Оксфордского центра доказательной медицины (Таблица 1) [37].
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины
| Уровень | Диагностическое исследование | Терапевтическое исследование |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1с | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Все или ничего» |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2с | нет | Исследование «исходов»; экологические исследования |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
| Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня | ||
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
