Колоректальная хирургия
Колоректальная хирургия (также известна как колопроктология) — раздел хирургии, связанный с нарушениями прямой кишки, ануса и ободочной кишки. Заболевания колоректальной системы достаточно сильно распространены в России. Например, ежегодно регистрируется около 50 тысяч случаев заболеваний колоректальным раком. Робот-ассистированные вмешательства с использованием робота da Vinci активно применяются в различных областях хирургической колопроктологии. С использованием инновационной технологии проводятся операции: (субтотальная) резекция прямой кишки, гемиколэктомия, колэктомия, колпроктэктомия, экстирпация прямой кишки.
Подавляющее большинство современных научных работ и исследований посвящены анализу применения в хирургии рака прямой и ободочной кишки. Хирургия рака прямой кишки имеет ряд особенностей, создающих потенциальные предпосылки для реализации преимуществ роботизированной техники. Робот-ассистированная хирургия с наличием хорошей визуализации и дополнительными степенями свободы движений инструментов может улучшить качество вмешательств в этой области. К тому же, качественная 3D-визуализация является одним из важных условий идентификации и сохранения элементов вегетативной нервной системы и выполнения адекватной лимфаденэктомии. В ряде случаев робот-ассистированная операция может быть наиболее эффективна при лечении колоректальных заболеваний, так как данный подход сочетает в себе преимущества открытой и минимально инвазивной операции.
Методы колоректальной хирургии и послеоперационные осложнения
Колоректальная хирургия представляет собой область медицины, занимающаяся заболеваниями прямой кишки, ануса и ободочной кишки.
Виды хирургических техник
Колоректальная хирургия может использовать много различных методов, таких как колэктомия, стриктура-пластика, боковая внутренняя сфинктеротомия, лигирование, трансанальная эндоскопическая микрохирургия, анопластика, диверсия кишечника, колостомия и полипэктомия. Колэктомия может включать резекцию (удаление) всей толстой кишки с прямой кишкой или только ее части.
Боковая внутренняя сфинктеротомия
Процедура, выполняемая для лечения анальных трещин, в то время как операция по отвлечению кишечника необходима для перенаправления выхода стула из организма после удаления части кишечника или для того, чтобы дать время поврежденному кишечнику на восстановление.
Трансанальная эндоскопическая микрохирургия
Малоинвазивная хирургия, направленная на удаление крупных полипов прямой кишки. Это альтернатива другим традиционным трансанальным методам и резекции прямой кишки, которая связана с низкой частотой рецидивов.
Анопластика
Относится к хирургическому восстановлению заднего прохода для лечения таких состояний, как неперфорированный задний проход.
Колостомия
Обычно выполняется после резекции или травмы кишечника, чтобы создать отверстие для кишечника, выходящего через брюшную стенку. Это необходимо для обеспечения точки выхода для стула, который может быть временным или постоянным.
Полипэктомия
Необходима для удаления полипов, которые имеют злокачественный потенциал.
Лапароскопический метод
Двуокись углерода используется для раздувания живота, и необходимы несколько очень маленьких разрезов. Именно через эти разрезы, осматривая брюшную полость на видеомониторе, хирург выполняет необходимую операцию. В прежние времена лапароскопия в основном проводилась для гинекологических операций и операций на желчном пузыре, но в настоящее время широко используется для колоректальных процедур.
Осложнения после операций
Послеоперационные осложнения различаются по частоте и степени тяжести в зависимости от показаний к операции и типа выполняемой процедуры. Они включают чрезмерное кровотечение, которое может возникнуть после традиционных или открытых колоректальных операций или перфорации кишечника, а также повреждение репродуктивных и мочеполовых органов и структур.
У пациентов могут развиться серьезные инфекции в брюшной полости после операции. У некоторых пациентов могут быть отрицательные реакции на используемые анестетики, а у других могут быть рубцы, которые вызывают эмоциональное или профессиональное расстройство у пациента. Риск осложнений увеличивается с увеличением возраста пациента.
Читайте также:
Отказ от ответственности: этот контент, включая советы, предоставляет только общую информацию. Это никоим образом не заменяет квалифицированное медицинское заключение. Для получения дополнительной информации всегда консультируйтесь со специалистом или вашим лечащим врачом.
Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо Яндекс.Дзен
Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.
Колоректальная хирургия
Пресакральные кисты и опухоли
Пресакральные кисты и опухоли, называемые также параректальными – это патологические образования врожденного происхождения, расположенные в параректальной зоне. Среди них различают дермоидные и эпидермоидные кисты, тератомы, тератокарциномы. В настоящее время предусмотрены различные классификации, с помощью которых оценивается сфера поражения параректальной зоны, а также определяется объем хирургического вмешательства. В клинической практике используется классификация, разделяющая опухоли по происхождению, размерам и локализации.
Полип кишки
Полипы кишки — доброкачественные образования, которые возвышаются над слизистой оболочкой и выпячиваются в просвет кишечника. Эта патология является одной из самых распространенных среди заболеваний системы пищеварения. Полипами чаще оказывается поражена толстая кишка, в 70% случаев они располагаются в терминальных отделах толстого кишечника: (сигмовидная, нисходящая, прямая кишка). Кстати, полипы прямой кишки, пожалуй, наиболее многочисленные. Гораздо реже патологические образования появляются в тонком кишечнике. Мужчины чаще страдают от этого заболевания, основная категория пациентов — люди старше 50 лет, хотя существуют разновидности полипов, которые диагностируются у молодых пациентов и даже детей.
Эндометриоз кишечника
Эндометриоз кишки (кишечника) — разновидность экстрагенитального эндометриоза, при котором в кишечнике возникают локальные разрастания эндометрия — ткани, выстилающей внутренний слой матки. При этом строение и функции появившихся патологических очагов подобны эндометрию.
Рак ободочной кишки
Рак ободочной кишки — злокачественная опухоль, которая развивается в одном из отделов ободочной кишки. В структуре онкологических патологий ему принадлежит 3-е место, лидируют рак сигмовидной и слепой кишки, остальные отделы поражаются реже. В большинстве случаев болезнь диагностируется у людей, перешагнувших 50-летний рубеж.
Рак прямой кишки
Рак прямой кишки — онкологическая патология, при которой клетки слизистой оболочки какой-либо части кишки перерождаются в злокачественные. Среди всех опухолей пищеварительной системы рак прямой кишки — один из часто встречающихся. Пациентами онколога чаще становятся люди в возрасте 40-60 лет, хотя в последние годы болезнь диагностируется даже у молодых. Но, несмотря на распространенность, болезнь чаще других злокачественных патологий заканчивается излечением больного. Причина — возможность диагностировать опухоль на ранней стадии благодаря ее локализации. Обнаружить образование можно при пальцевом или эндоскопическом исследовании при появлении первых признаков.
Ректоцеле
В Центре колопроктологии Швейцарской клиники SwissClinic мы используем новую методику операции по лечению ректоцеле, разработанную совместной группой ученых Франции и США (система PROLIFT для восстановления переднего и заднего отделов тазового дна). Нами используется специально разработанный для этого типа операций сетчатый имплант. Выкройка импланта разработана таким образом, чтобы можно было закрепить его за связки малого таза и надежно укрепить ректовагинальную перегородку. Имплант не способствует развитию инфекции. Он абсолютно инертен и не вступает в химический контакт с тканями организма. В виду надежной и эффективной фиксации тазового дна этот вид операции противопоказан женщинам, планирующим беременность, поскольку женщинам необходимо адекватное растяжение этой области для выполнения физиологической функции во время родов. Оперативное пособие мы проводим под общим обезболиванием или под эпидурально-сакральной анестезией. Этот вид операции оправдан с косметической точки зрения, так как шов располагается на задней стенке влагалища.
Эпителиальный копчиковый ход
Преимуществами методики хирургического лечения хронического воспаления эпителиального копчивого хода, используемой в Центре колопроктологии Швейцарской университетской клиники, заключаются в следующем. Для иссечения эпителиального копчикового хода вместе с окружающими воспаленными тканями мы используем специальный электронож с режимом ValleyLab (энергетическая платформа ForceTriad, Швейцария). Этот электронож позволяет проводить этап иссечения кисты абсолютно бескровно, причем этот режим обеспечивает стерилизацию тканей в месте разреза, что благоприятно сказывается на заживлении раны и значительно снижает процент нагноения послеоперационного шва. Следствием является меньший болевой синдром и лучший комфорт пациента в ближайшем послеоперационном периоде. Во время операции мы используем только атравматичный синтетический шовный материал швейцарского производства.
Применяемые нами операционные техники позволяют провести операцию в течение 30 мин. Она выполняется под эпидурально-сакральной анестезией или общей анестезией.
Наши методики позволяют до минимума сократить период неработоспособности. В Клинике пациент находится не более 2-3 дней. К активной работе пациент может вернуться в течение 2 недель после операции.
Остроконечные кондиломы
На небольшие остроконечные кондиломы, когда между их скоплениями видна здоровая кожа, воздействуют консервативными методами. Используют препараты, которые оказывают цитотоксическое действие на клетки, пораженные вирусом папилломы.
Для консервативного лечения применяют также противовирусные препараты, препараты стимулирующие иммунитет.
При крупных остроконечных кондиломах, а также осложнениях, например, кровоточивости, проводится хирургическое лечение, заключающееся в иссечении кондилом. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может проводиться в несколько этапов, так как одномоментное удаление большого объема тканей может привести к деформации анального отверстия. Удаление кондилом не приводит к полному устранению ВПЧ из организма. Поэтому всегда имеется риск рецидива остроконечных кондилом.
Геморрой
В лечении наших пациентов мы применяем только подслизистую геморроидэктомию по Миллигану-Моргану, поскольку мы стремимся обеспечить максимально высокое качество жизни пациентам в послеоперационном периоде. Выбор методики оперативного лечения геморроя определяется особенностями заболевания у конкретного пациента. Более того, у пациентов с несколькими геморроидными узлами могут использоваться одновременно с использованием нескольких методик (комбинированная операция).
Свищ прямой кишки
В Центре колопроктологии Швейцарской университетской клиники SwissClinic широко применяется метод латексной лигатуры, на который получен патент на изобретение № 2190972 «Способ радикальной операции при остром парапроктите», что позволило нам добиться более комфортного для пациента лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения.
Суть нашего метода заключается в иссечении свищевого хода после наложения латексной лигатуры на прилежащие к свищевому ходу участки мягких тканей. В отличие от классических методик лечения свища прямой кишки, наш метод латексной лигатуры не вызывает возникновения неконтролируемой дефекации (непроизвольного стула), что делает нашу методику не только эффективной, но и комфортной, существенно улучшающей качество жизни оперированных нами пациентов.
Анальная трещина
В Центре колопроктологии Швейцарской университетской клиники SwissClinic проводится хирургическое лечение анальных трещин следующим образом. Мы иссекаем «омозолелые» края трещины с помощью специального аппарата радиоволной хирургии Сургитрон (компания EMC, США) или с использованием специального электрохирургического ножа в режиме ValleyLab (Энергетическая платформа ForceTriad, Швейцария). Выбор источника энергии (аппарата) определяется размерами дефекта анального канала. С помощью одного из аппаратов (Сургитрон или электрохирургический нож) мы выполняем дозированную, мягкую, с учетом стадии заболевания и особенностей пациента, сфинктеротомию. В результате проведенной малоинвазивной операции снимается спазм в анальном канале, купируется болевой синдром, и создаются благоприятные условия для заживления раны. При этом хирургическое пересечение производится таким образом, чтобы не возникло слабости анального сфинктера, и при заживлении раны не образовывался грубый послеоперационный рубец, который бы мешал нормальному акту дефекации в послеоперационном периоде.
Современные технологии в лечении колопроктологических заболеваний
Безоперационное лечение
Не во всех случаях пациентам с болезнями толстой кишки и анального канала требуется операции. Определенным группам пациентов достаточно смены образа жизни, питания и регулярного наблюдения у специалистов, чтобы полностью избавиться от заболевания или поддерживать его в долгосрочной стадии ремиссии. Эффективное безоперационное лечение, известное также как консервативное лечение, применимо к следующим видам заболеваний: геморрой, дивертикулит, анальные трещины, болезнь Крона, полипы толстой кишки.
Роботические операции
Операции при помощи робота-хирурга da Vinci на сегодняшний день являются самым современным видом хирургического вмешательства во всем мире. Роботические операции обладают рядом явных преимуществ перед другими видами хирургии – небольшие проколы, более точное удаление опухоли, меньшая кровопотеря, быстрое восстановление и возвращение к нормальной жизни после операции. Роботическая хирургия проводится при следующих заболеваниях: доброкачественные и злокачественные опухоли ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Читать подробнее о роботических операциях в ККМХ.
Лапароскопические операции
Операции проводятся при помощи специальных инструментов, которые устанавливаются в брюшную полость через небольшие проколы размером 5-12 мм. Во время операции хирург смотрит не на пациента, а на специальный монитор с высоким расширением и видит организм пациента до мельчайших подробностей. Лапороскопические операции, также как и роботические, приводят к низкой кровопотери, и позволяют пациенту быстро восстановиться после операции.
Эндоскопические операции
Открытые операции (лапаротомные)
Это классический вид операций, при которых производится большой разрез, через который хирург проводит операцию и удаляет опухоль. Данный вид операции на сегодняшний день проводится редко, так как имеет явные недостатки по сравнению с другими видами операций. Открытые операции проводятся пациентам, у которых по определенным причинам невозможно проведение малоинвазивных операций – роботических, лапароскопических, а также эндоскопических.
УНИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В КЛИНИКЕ ККМХ
Операции с полным удалением лимфотических узлов
Операции, также известные как расширенные лимфодиссекции, при которых вместе с опухолью кишечника удаляется достаточно большое количество лимфатических узлов, зараженных опухолью. Это позволяет не только убрать все возможно пораженные опухолью лимфатические узлы и тем самым исключить повторное развитие рака, но и более точно определить стадию заболевания, что необходимо для выбора дальнейшей тактики лечения.
Нервосберегающие операции
Вмешательства при которых не нарушается целостность нервов, которые регулируют деятельность органов малого таза и половых органов. После таких операции у пациентов сведен к минимуму риск нарушения сексуальной функции (эрекции, эякуляции), практически нет нарушений мочеиспускания.
Операции с использованием сетчатых имплантов
Специально сконструированные хирургические сетки, которые устанавливаются между органами малого таза, обеспечивают их поддержку и нормальную работу. Женщины и мужчины с нарушенной работой тазовых органов вследствие травм, анатомических и неврологических нарушений получают шанс на улучшение качества жизни.
Удаление рецидива колоректального рака, распространившегося на соседние органы, сосуды и нервы таза
Разработаны уникальные методики полного удаления рецидива рака толстой кишки с участком аорты, мочевого пузыря, мочеточника, сосудов таза, крестца, печени и других органов. Такие операции проводятся совместно с урологами, кардиохирургами, вертебрологами, нейрохирургами.
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
Лечение рака толстой и прямой кишки у пожилых пациентов
ВАЖНО! В нашей Клинике применяется Европейский протокол исследования удаленной опухоли. После того, как опухоль удалена, очень важно провести тщательное исследование опухоли, изучить все лимфоузлы, чтобы точно определить стадию заболевания и дальнейшее лечение. Строгий и четкий Европейский протокол позволяет сделать это максимально точно.
Одноразовые сшивающие аппараты
При операциях используются одноразовые сшивающие аппараты, позволяющие соединить кишечник после удаления опухолевой части. Аппараты американского производства помогают наиболее надежно восстановить естественный ход кишечника с минимальной вероятностью послеоперационных осложнений.
Колоректальная хирургия что это
Полный текст статьи:
Периодический анализ иностранных публикаций показывает, что развитие проктологии за рубежом идет интенсивно, оставаясь в рамках прежних фундаментальных работ, как русских [1, 2], так и иностранных [33]. Единственным, пожалуй, отличием является почти полное отсутствие в иностранной периодике анализа ошибок в аноректальной хирургии, тогда как в отечественной литературе этому посвящены многие специальные исследования [3]. По-видимому, дело в более давнем, на 100 лет раньше, чем в нашей стране [27, 28], официальном признании проктологии за рубежом и, соответственно, в более квалифицированном лечении этих больных у специалистов.
В учении о геморрое приведены новые методики оценки степени тяжести болезни и результатов разных операций методом допплеровского сканирования [4]. У 20 больных выполнена трансанальная деартериализация геморроидальных сосудов с последующей анопексией, а у других 20 – открытая геморроидэктомия. Больных наблюдали ежедневно в течение 1 нед, а затем опрашивали через 2, 4 и 12 мес. В 1-й группе боли в области операции были меньше (p
Продолжают обсуждаться операции при хроническом парапроктите (свищи прямой кишки) [5–12]. Иссечение сложных свищей с первичной сфинктеропластикой конец-в-конец вызывает определенный скепсис из-за риска послеоперационного анального недержания. Приведены опыт операций у 72 больных и анализ результатов в течение 1 нед, 1, 3 мес и 1 года. Успех операции определяли по трехмерному эндоанальному ультразвуковому исследованию и по клиническим данным, определяя степень анальной инконтиненции и влажности перианальной области после дефекации. У 12 (16,7%) из 72 оперированных свищ был рецидивным, и им ранее предпринимались операции по лигатурной технике. Средний срок наблюдения – 29,4 (6–91 мес), свищ ликвидирован у 69 (95,8%), рецидив выявлен у 3 больных, у 8 больных отмечена перианальная влажность, иногда с зудом, после стула. Оптимальная методика лечения прямокишечных свищей остается дискутабельной. У 48 больных (39 мужчин, средний возраст 49,9 года) диагностировали 24 поверхностных, 18 транссфинктерных свищей «средней высоты» и 6 высоких свищей. Лечение проводили путем кюретажа свищевых ходов и заполнения их синтетическим биоабсорбируемым материалом (рассасывающаяся «пробка»). Результаты оценивали по срокам полного закрытия свища, что верифицировали с помощью ультрасонографии, по наличию и степени болей в зоне операции и по анальному держанию через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Полностью зажили свищи у 33 (69,3%) из 48 больных. Ни в одном случае введенный в свищ препарат не выделялся, не было анального стеноза, кровотечения или других осложнений. Этот опыт пока мал, сами авторы это признают, но идея, на наш взгляд, привлекательна. В одной из работ проведен анализ лечения анальных свищей 60 хирургами с января 2011 по август 2013 г. В анализ вошли 240 операций: 158 (66%) мужчин, у 29 (12%) были свищи при болезни Крона.
Хорошие результаты в течение 3 мес после фистулотомии составили 94%, при применении лоскутной техники – 60%, при закупорке свищевого хода различными биопробками – 20%. Приведены результаты лигатурного лечения транссфинктерных свищей у 93 больных, из которых 30 были ранее неудачно оперированы. При наблюдении в сроки в среднем 19 (4–55) мес анальное держание (по шкале Wexner) было почти нормальным в 40% после первой лигатуры, а после повторной отмечен высокий риск нарушения этой функции. Сообщается о 31 больном, которому после иссечения высокого свища лигатурой выполнена лоскутная анальная пластика. Несколько исследований посвящено, как сказано выше, пломбированию свищей разными биоматериалами; непосредственные результаты удовлетворительны. Как видим, остается широкий спектр методик, и все признают, что любая операция по поводу острого парапроктита или свища, особенно повторные вмешательства, так или иначе ослабляют запирательную функцию заднего прохода или усугубляют уже имеющуюся анальную недостаточность. Таким больным необходимо длительное комплексное послеоперационное лечение – диета, снижающая газообразование в кишечнике, тренировка методом биофидбек (см. ниже).
При очень сложных формах острого парапроктита и свищей в 1–3% случаев не удается избежать рецидива, но это достижение, ибо в прежние годы таких неудач было более 50%. Это связано с трудностями определения внутреннего отверстия парапроктита в рубцово-измененных тканях анального канала, особенно после неудачных предыдущих операций. В этих случаях при выраженной анальной недостаточности, может быть, не следует настаивать на повторных операциях, ведь грозящая в таких случаях слабость запирательного аппарата прямой кишки часто намного более тягостна, чем свищ, а пластические операции на анальном сфинктере успеха не гарантируют, даже при временном отключении каловой струи (сигмостомии). При тщательном туалете после дефекации и элементарном уходе за свищом болезнь может годами не очень сильно беспокоить больных, во всяком случае, меньше, чем анальное недержание. Если в зоне наружного отверстия свища разрастаются плотные ткани, необходима биопсия, хотя, по нашим многолетним наблюдениям, свищи прямой кишки не малигнизируются.
При хирургии анальных трещин все специалисты применяют сфинктеротомию. C.Brown и соавт. [13] считают, что наиболее адекватна латеральная внутренняя сфинктеротомия, причем важна не только ее глубина, но и длина. Проведено исследование длины рассечения внутреннего сфинктера методом трехмерной трансанальной ультрасонографии. Обследованы женщины с анальной трещиной и высоким внутрианальным давлением, а также контрольная группа здоровых женщин. При длине разреза сфинктера меньше 25% показатель нормального (0 по шкале) анального держания был достоверно выше, чем при более длинном рассечении сфинктера.
Рассечение сфинктера менее чем на 25% общей длины жома безопасно. Главное – правильные показания к сфинктеротомии, т.е. предоперационное изучение запирательной функции заднего прохода, а также минимально короткие сроки тампонады прямой кишки после операции.
Необходимо иметь в виду 4 физиологических и морфологических аспекта:
При обследовании 160 мужчин с жалобами на нарушения запирательной функции прямой кишки (недержание газов) у 47% были также периодические запоры. Это сочетание отмечается неоднократно. При анальной манометрии у 34% больных выявлена дисфункция сфинктера, и только у 19 из 54 из них были структурные аномалии, подтвержденные при ультраволновой сфинктерографии. У 28 больных выявлена сенсорная ректальная дисфункция и у 26 из них (93%) – гипочувствительность прямой кишки.
В этой последней группе достоверно чаще выявлялись запоры (77% против 44% у пациентов с нормальной сенсорностью) со снижением частоты дефекации (19% против 2%) и трудностями при стуле (27% против 8%). При проктографии у этих больных выявлены высокая степень замедленной, продленной более 180 с, дефекации (35% против 10%) и неполная ректальная эвакуация (меньше 55% бариевой взвеси у 50% против 20%). Таким образом, анальная недостаточность выявлена только у 1/3 больных с дисфункциями сфинктера, а в остальных случаях, вероятно, играют роль другие патофизиологические факторы, так что, по-видимому, у большинства взрослых больных эта патология – вторичный феномен.
В 2005–2009 гг. был проведен анализ клиники анальной недостаточности у 230 женщин (средний возраст 59,2 года, 92% белых). Средняя степень тяжести недержания по системе FICI – 32,4, у 2/3 больных тип стула был 1–4 (по Бристольской шкале). У 41% больных были и явления недержания мочи. Ранее 56% этих женщин перенесли эпизиотомию, еще 29% – различные оперативные пособия при родах, и у 15,1% были разные родовые повреждения промежности. Большинство больных (86,1%) страдали более 1 года и 65,4% ранее лечились по этому поводу. Отягощающими факторами анальной недостаточности были сахарный диабет и недержание мочи. Как правило, в таких случаях никакие стандартные и даже специальные меры (биофидбек) неэффективны, и многие авторы все чаще прибегают к разным методикам стимуляции нервов.
В результате стимуляции сакрального нерва у 23 из 25 женщин получен хороший непосредственный эффект, и им имплантирован постоянный пластинчатый стимулятор. При длительном наблюдении – в среднем до 114 (96–164) мес – полное удерживание кала было у 12 (48%) из 23, у двух имплантат удален. Унилатеральная стимуляция бедренного нерва улучшает состояние на короткое время. У 20 больных проводилась на дому 30-минутная ежедневная чрескожная билатеральная стимуляция бедренного нерва в течение 6 нед, после чего 17 больных длительно наблюдали. Показано, что у 2 наступило полное держание, у 10 – снижение на 50% или более частоты эпизодов недержания. В целом получена явная средняя редукция степени недержания – в среднем частота стула снизилась до 6 (8–25) в неделю, а время дефекации увеличивалось с 3 (4) до 5 (8) мин.
Кроме стимуляции нервов в терапии пассивного анального недержания, связанного с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, применяется внутрисфинктерное введение разных плотных веществ, но длительных результатов не опубликовано. С января 2006 по декабрь 2009 г. проанализировано лечение анальной недостаточности у 100 больных, обследованных до лечения по Кливлендской шкале недержания [70 женщин, средний возраст 61 (36–82) год], у которых недержание было минимум в течение 36 мес. После однократного внутрисфинктерного введения коллагена степень недержания уменьшилась – по шкале в среднем от 14 (9–18) пунктов до 8 (5–14), – и 68% больных сообщили об улучшении своего состояния, у 38% потребовалась повторная и у 15 больных – третья инъекция; средний интервал между первичной и окончательной инъекциями – 12 (4–16) мес. Результаты, как видим, обнадеживающие, особенно если учесть сложность патологии. Что касается возможного хирургического лечения анального недержания, то чаще всего применяется сфинктеропластика (задняя, передняя, боковая, бок-в-бок, конец-в-конец). При разных методиках пластики успехи разные, нет сравнений до- и послеоперационного качества жизни, но в общем большинство оперированных были довольны результатами.
При выпадении прямой кишки широко применяется внутрибрюшное подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна), в том числе в лапароскопическом варианте (L.Faucheron и соавт.) [15]. Мобилизуют верхнюю часть прямой кишки, отслаивают ее от крестца и на натянутую кишку накладывают 2 нерассасывающихся синтетических пластины (mesh) размерами 5×2 см. Пластины подшивают с каждой стороны к крестцовой фасции ниже промонториума, охватывая около 2/3 окружности кишки. Личный опыт авторов – 175 операций с наблюдениями в среднем в течение 74 (24–181) мес. Летальных исходов или тяжелых осложнений не было, рецидив выпадения отмечен у 2 больных через 6 и 24 мес (3% в течение 5 лет).
Продолжаются публикации и по другим операциям. D.Sehmer и соавт. (2013 г.) [16] выполнили промежностную резекцию выпадающих участков прямой кишки у 56 больных (средний возраст 75 лет), результаты прослежены в среднем в течение 25,5 (2–47) мес у 46 больных. Рецидив выпадения в течение 3 лет составил 19,7%. У 25 (54%) больных наладился регулярный послеоперационный стул. По мнению авторов, промежностная резекция – альтернатива операции Альтмайера–Микулича или операции Делорма, особенно у пожилых. M.Russell и соавт. [17] собрали сведения о 1485 больных с выпадением прямой кишки, 706 из них сделана абдоминальная операция и 779 – трансперинеальная. Первичным успехом считали отсутствие осложнений в течение 30 дней. В первой группе была высока послеоперационная инфекция – 9,8% против 3,7% во второй.
Только в одной статье [18] обсуждаются патогенез и лечение крестцово-копчиковых нагноений, связанных с инфицированием эпителиального копчикового хода, предлагается очередная, не подкрепленная анатомическими данными теория образования копчикового хода, а российские исследования по патогенезу пилонидальной болезни [19] иностранным авторам, по-видимому, остаются неизвестны.
В нескольких работах обсуждается хирургия хронических запоров. Необходим тщательный отбор больных, ведь речь идет не об органических поражениях и опухолях, и радикальная хирургия при хронических «доброкачественных» запорах показана не более чем 7–8% больных. Китайские врачи (L.Li и соавт.) [20] с января 2005 по декабрь 2007 г. проанализировали у 117 больных Jinling – операцию субтотальной колэктомии с колоректальным анастомозом и одновременным добавлением цекоректального анастомоза бок-в-бок. Ранее были безуспешно оперированы разными методами 72 (61%) больных. Состояние оперированных оценивали в течение 4 лет, через каждые 1, 6, 12, 36 и 48 мес. У 56 больных операция выполнена с лапароскопической ассистенцией. После 117 операций отмечено 28 осложнений и плохих исходов, без летальных исходов (всего 23,9% неудач). В большинстве случаев осложнения купированы консервативно. Снижение степени запора по шкале Wexner от базовых показателей (21,9) составило 9,8 через 1 мес после операции и 5,1 через 48 мес (p
В работе T.Ahmad и соавт. [21] дискутируются аспекты функциональных кишечных расстройств типа синдрома раздраженного кишечника. Эта сложная проблема обсуждается в основном гастроэнтерологами, в том числе достаточно подробно – отечественными учеными [19]. Что касается дивертикулярной болезни толстой кишки, то каких-либо новых данных по ее этиологии или лечению нет; основное – вовремя диагностировать острый дивертикулит и определить тактику его лечения [22].
Раннее хирургическое удаление одиночных полипов толстой кишки через эндоскопы остается единственным методом. Предварительная биопсия при полипах не оправдана: в большинстве эти полипы маленькие, и необходимы полное их удаление, гемостатическая коагуляция ложа и исследование всего препарата под микроскопом. В последние годы разработана и внедрена методика петлевого удаления крупных, в том числе предраковых полипов. D.Liberman и соавт. [23] с октября 2006 по ноябрь 2011 г. выполнили 23 эндоскопических подслизистых иссечения и 20 петлевых полипэктомий при полипах размерами 3 см и более. Условия, не годящиеся для петлевой эксцизии:
Две работы [24, 25] посвящены анализу травм прямой кишки мирного времени; описываются их причины, степень тяжести и разные методы лечения – от трансанального удаления инородного тела до лапароскопических операций при проникающих ранениях.
