Печёночная кома
Печёночная кома представляет собой завершающий этап в прогрессировании печёночной недостаточности. Данное состояние способно возникнуть в процессе прогрессирования острых и хронических болезней печени. Обычно это проявление тяжёлого цирроза печени. В результате развития коматозного состояния наблюдается появление симптомов повреждения центральной нервной системы.
Причины развития печёночной комы
Кома — это состояние, при котором отсутствует сознание, а также реакции на внешние раздражители, угасают или исчезают рефлексы. Такое состояние нервной системы также сопряжено с нарушением работы сердца, дыхания. Существует много заболеваний, протекающих с серьёзным нарушением обмена веществ и вызывающих кому.
Печёночная кома развивается при тяжёлой печёночной недостаточности. При этом погибает множество клеток печени (гепатоцитов) и печень перестаёт справляться со своими функциями. Одной из таких функций является детоксикация, то есть расщепление токсинов (аммиака и других).
При тяжёлом поражении печени токсины накапливаются в организме, и это ведёт к поражению нервной системы. Такое состояние может быть вызвано острым заболеванием печени, например:
Под термином «токсический» чаще всего подразумевают избыточное употребление алкоголя, однако можно отравиться и суррогатами алкоголя, а также другими веществами. Помимо этого, острая печёночная недостаточность может возникнуть при отравлении ядовитыми растениями и грибами.
Крайне редко отмечается развитие быстропрогрессирующего (фульминантного) аутоиммунного гепатита с печёночной комой. Гораздо чаще печёночная кома является следствием ухудшения состояния печени до критического при хронических болезнях органа. Декомпенсация цирроза печени — классический пример причины развития печёночной комы. Цирроз печени развивается в исходе большинства хронических болезней печени, и есть много возможностей его не допустить, если вовремя обратиться к врачам.
Симптомы развития болезни
Развитие печёночной комы происходит постепенно. Человек не сразу теряет сознание, этому предшествует прогрессирующее нарушение сознания. В случае поражения печени коме предшествует так называемая печёночная энцефалопатия: нарушение работы нервной системы на периферическом и центральном уровнях из-за накопления нерасщеплённых печенью токсинов.
Выделяют стадии энцефалопатии:
Как лечат больного
Чаще всего у врачей есть возможность предотвратить развитие комы у человека, который вовремя обратился за медицинской помощью. В более редких состояниях пациенты поступают в больницу уже в коме.
В любом случае, печёночная кома — состояние, угрожающее жизни. Это значит, что пострадавшего лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самолечение и лечение дома родственниками недопустимо, все лекарства должны быть подобраны и назначены только врачом.
Так как кому легче предупредить, чем лечить, то профилактика её развития, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания печени:
Цирроз печени — заболевание уже неизлечимое. Но можно не допустить его прогрессирования и (если это возможно) вовремя вылечить заболевание, которое может к нему привести.
Кроме мер, направленных на устранения причин поражения печени, врачи назначают симптоматическое лечение и терапию, снижающую вероятность осложнений болезней печени:
Однако указанные выше меры касаются состояний, предшествующих коме. Лечение пациента уже в состоянии комы — сложное и нередко безуспешное мероприятие, так как лекарств «от комы» нет. Все мероприятия в такой ситуации направлены на поддержание жизненных функций, по возможности — снижение степени интоксикации и поражения головного мозга.
Прогноз при печёночной коме
Прогноз зависит от многих факторов, среди которых:
Однозначно ответить на вопрос о прогнозе при печёночной коме невозможно, потому что на течение недуга оказывает влияние большое количество факторов. Однако в среднем развитие печёночной комы характеризуется достаточно высокой степенью смертности, поэтому прогноз неблагоприятный.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-09-05
Статья обновлялась в последний раз: 27.11.2021
Печеночная кома
Печеночная кома – это тяжелое угнетение функций центральной нервной системы, которое развивается вследствие печеночной недостаточности. При выраженных нарушениях функций печени, которые наблюдаются при всех заболеваниях этого органа, в крови накапливаются токсические соединения, оказывающие негативное влияние на головной мозг и нервную систему в целом. Причинами печеночной комы могут стать следующие факторы:
Симптомы печеночной комы
Проявления печеночной комы зависят от стадии этого состояния.
Начальная стадия. У больного отсутствует сознание, но некоторые рефлексы и реакция на боль еще сохранены. У него могут наблюдаться судороги и жесткость мышц конечностей (когда согнуть или разогнуть руку или ногу больного можно, только приложив усилия). Также больной может совершать повторяющиеся движения: пережевывать несуществующую пищу, делать хватательные движения пальцами.
Глубокая стадия. Рефлексы и реакция на боль отсутствуют, зрачки расширены. Наблюдается паралич мимических мышц (лицо напоминает маску). Выражены нарушения дыхания, которые могут сменять друг друга – шумный вдох и выдох, после чего больной начинает дышать часто и неглубоко.
Важно знать, что печеночной коме предшествует так называемая прекома – на этом этапе наиболее грозные осложнения только готовятся вступить в силу. Поэтому следует незамедлительно обратиться к врачу при появлении у человека следующих симптомов:
Наиболее благоприятны прогнозы по терапии на стадии прекомы, когда головной мозг еще сохраняет жизненно важные функции.
Лечение проводится в отделении или палате интенсивной терапии и направлено на устранение интоксикации, предупреждение отека головного мозга, поддержание жизненно важных функций организма.
Кома печеночная
Печеночная кома развивается как следствие острого гепатита вирусной этиологии. Иногда болезненное состояние возникает в результате отравления гепатотропными ядами, иногда – от использования галотана, атофана т.д.
Печеночная кома: стадии
В зависимости от признаков, степени выраженности психомоторных расстройств выделяют 3 стадии болезненного состояния:
В стадии прекомы больные с портокавальной комой имеют признаки портокавальной энцефалопатии.
Печеночная кома: симптомы
Печеночная кома развивается при циррозе печени.
При печеночной коме у пациента проявляются другие симптомы:
В случае развития острых и огромных некрозов паренхимы органа появляются признаки:
В случае развития комы в терминальной стадии хронических процессов размеры печени могут оставаться прежними, но возможно развитие печеночной недостаточности и присоединение инфекции с развитием сепсиса.
Уровень лейкоцитов, желчных кислот и производных азота в крови повышен, уровень общего белка и альбуминов низкий, концентрация гамма-глобулина высокая. Резко снижается количество факторов свертывания, холестерина и его эфиров, калия в эритроцитах и сыворотке. Понижается активность аминотрансфераз и специфических ферментов печени, кроме холинэстеразы.
Диагностика болезненного состояния
Специалист ставит диагноз на основе анамнеза, признаков заболевания, результатов биохимических и энцефалографических исследований.
Главным симптомом угрожающей стадии выступает хлопающий тремор и изменения электрической активности головного мозга.
В начале развития прекомы в три-четыре раза понижаются факторы свертывания крови (протромбин, проакцелерин, проконвертин) – этот признак очень важен для диагностики.
При портокавальной коме определяют аммиак в крови и спинномозговой жидкости.
Печеночная кома: лечение
Если у больного появились симптомы прекомы, необходимо ограничить количество белка в дневном рационе (не более пятидесяти граммов). Если болезненное состояние прогрессирует, вообще прекращают введение белков через ротовую полость.
Показана ежедневная клизма с целью очищения кишечника, назначают антибиотики, которые вводят перорально или с помощью зонда: Канамицин, Тетрациклин, Ампициллин.
Показаны витамины, Кокарбоксилаза, Глюкоза, препараты калия, обильное инъекционное введение жидкости. Аммиак в крови обезвреживают Аргинином (до 75 г в сутки в пятипроцентном растворе Глюкозы), Глютаминовой кислотой (до 50 г в виде десяти процентного раствора).
При метаболическом ацидозе вводят четырехпроцентный раствор Бикарбоната натрия (до 600 мл в сутки), при остро выраженном ацидозе показан калий в больших количествах (до 10 г в сутки и больше).
Глюкокортикостероиды назначают в больших дозах:
Мочегонные препараты категорически запрещены.
При печеночно-клеточной коме проводят переливания крови ( до 5–6 л в сутки), а также показаны экстракорпоральные методы детоксикации крови (через гетеропечень или трупную печень).
Гетеротопическая пересадка органа не всегда эффективна.
В случае развития у пациента с печеночной комой почечной недостаточности показан перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, процедуру необходимо назначать своевременно.
Печеночная недостаточность
Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Что такое печеночная недостаточность?
Ежегодно в мире от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.
Причины возникновения печеночной недостаточности
Острая печеночная недостаточность может возникнуть при
Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).
Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.
Проявления печеночной недостаточности
Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.
Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.
Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.
В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. Для II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.
Кома печеночная (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.
В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в биохимических анализах крови.
В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. Характерен мелкий тремор (подергивание) конечностей. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.
В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).
Профилактика печеночной недостаточности
Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.
Профилактика хронической печеночной недостаточности — это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.
Большое значение имеет борьба с алкоголизмом.
Прогноз
Прогноз при своевременном лечении острой печеночной недостаточности благоприятный.
При хронической печеночной недостаточности, неблагоприятный, однако в отдельных случаях печеночная кома может регрессировать (уменьшиться) и на протяжении ряда месяцев вновь рецидивировать (возвратиться).
Лечение
Что может сделать Ваш врач?
Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.
Лечение печеночной недостаточности необходимо начинать как можно раньше, на начальных стадиях патологического процесса. Лечение проводится по нескольким направлениям. При остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней) до наступления регенерации печени (клетки печени способны восстановиться в течение 10 дней, если устранена причина заболевания).
Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах — мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.
При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.
Что можете сделать Вы?
При обнаружении симптомов острого заболевания печени необходимо немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не пытаться лечиться самостоятельно.
Печеночная кома
Печеночная кома – нейрофизиологический синдром, развивающийся у пациентов с печеночной недостаточностью, который сопровождается тяжелым угнетением центральной нервной системы. Основными признаками являются отсутствие сознания, наличие патологических рефлексов, децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии – отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов. Диагноз устанавливается на основании клиники, данных ЭЭГ, биохимических проб, КТ, МРТ. Приоритетные направления лечения – коррекция отека мозга, внутричерепной гипертензии, детоксикация, гепатопротекторная терапия. Наиболее эффективный метод – трансплантация печени.
Общие сведения
Печеночная кома является терминальной стадией печеночной энцефалопатии. Это тяжелое осложнение различных заболеваний в гастроэнтерологии, характеризующееся высокой летальностью даже на фоне проводимой интенсивной терапии. Точные статистические данные о распространенности печеночной комы отсутствуют; тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Поражение головного мозга при печеночной коме обусловлено метаболическими расстройствами, которые развиваются на фоне печеночно-клеточной недостаточности, а также портосистемного шунтирования крови. Важную роль в патогенезе печеночной комы играет отек головного мозга, который вследствие вклинения ствола мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.
Причины печеночной комы
Чаще всего причиной печеночной комы является декомпенсация уже имеющегося у пациента хронического заболевания печени (цирроза, гепатита, злокачественной опухоли и др.). К срыву компенсации могут привести желудочно-кишечное кровотечение, длительное злоупотребление алкоголем, разлитой перитонит, сепсис, анестезия с использованием фторотана, прием некоторых лекарственных препаратов (седативных, противотуберкулезных средств, анальгетиков, диуретиков), хроническая толстокишечная непроходимость, а также длительное хирургическое вмешательство.
Реже печеночная кома развивается вследствие фульминантной гепатоклеточной недостаточности, при этом тяжелая энцефалопатия и кома наблюдаются спустя пять-шесть недель после появления первых клинических признаков, без предшествующей патологи печени. Наиболее часто такая форма возникает при воздействии гепатотоксических ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке. В 17% случаев причина печеночной комы остается невыясненной.
В развитии печеночной комы как терминальной стадии энцефалопатии важным механизмом является повреждение головного мозга эндогенными токсинами: аммиаком, жирными кислотами, фенолами. Аммиак, образованный в толстом кишечнике, поступает по системе воротной вены к гепатоцитам, однако не включается в орнитиновый цикл, как должно быть в норме. Скорость его метаболизма снижается, и токсические продукты поступают в общий кровоток. Воздействие циркулирующих в крови эндогенных токсинов приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и нарушению осморегуляции мозговых клеток, что сопровождается накоплением в последних избыточного количества жидкости — отеком головного мозга. Кроме того, в центральной нервной системе токсические метаболиты нарушают энергетические процессы в нейронах, происходит снижение скорости окисления глюкозы и развитие кислородного голодания клеток. Это усугубляет отек мозга.
Симптомы печеночной комы
Клиническая картина печеночной комы определяется ее стадией. На стадии начальной, или неглубокой, комы сознание отсутствует, однако есть реакция на интенсивные болевые раздражители. Сохранены глоточный и роговичный рефлексы, зрачки расширены, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, имеют место патологические рефлексы (Жуковского, Бабинского и другие), судороги, децеребрационная ригидность конечностей. У некоторых пациентов возникают стереотипные движения: хватание, жевание. На стадии глубокой печеночной комы отсутствует реакция на любые раздражители, характерна арефлексия (в том числе отсутствие реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса), паралич сфинктеров. Возможны генерализованные клонические судороги, остановка дыхания.
Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром. Массивные некротические процессы в печени приводят к уменьшению ее размеров, присоединению инфекционных осложнений, сепсиса, почечной недостаточности. Причинами летального исхода, помимо отека мозга, могут быть гиповолемический или инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, отек легких.
Диагностика
Верификация диагноза печеночной комы основана на данных клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультация гастроэнтеролога и реаниматолога по возможности должна проводиться с участием родственников пациента, поскольку важно оценить анамнестические данные: когда появились первые симптомы, скорость их прогрессирования, возможные этиологические факторы. При осмотре пациента обращает на себя внимание желтушность кожных покровов, печеночный запах. Сознание отсутствует. В зависимости от стадии комы рефлексы на сильные раздражители и зрачковые рефлексы сохранены или отсутствуют.
Характерными изменениями результатов лабораторных исследований при печеночной коме являются признаки гепатоклеточной недостаточности: гипербилирубинемия, значительное повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови, анемия, гипоальбуминемия. При анализе ликвора определяется повышение уровня белка. Обязательно проводится токсикологическое исследование и анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
Электроэнцефалограмма при печеночной коме характеризуется замедлением либо полным отсутствием альфа-ритма, доминированием тета- и дельта-волн. Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия. Дифференциальная диагностика печеночной комы проводится с острыми нарушениями мозгового кровообращения, коматозным состоянием при метаболических нарушениях (гипокалиемии, уремии), терминальной стадией токсической энцефалопатии.
Лечение печеночной комы
Пациенты в состоянии печеночной комы госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Лечение начинается с максимально быстрого определения причины патологии (инфекционное заболевание, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, отравление грибами и др.) и устранения этиологического фактора. Обязательно осуществляется постоянный ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия, контроль внутричерепного давления. Для печеночной комы характерна прогрессирующая дыхательная недостаточность, поэтому проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Препаратами выбора для проведения глубокой седации являются фентанил и пропофол. С целью коррекции глюкозной недостаточности и кислородного голодания клеток головного мозга внутривенно вводят раствор глюкозы. Если имеет место кровотечение и коагулопатия, применяется свежезамороженная плазма. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л является показанием к гемотрансфузии. Коррекция гипопротеинемии проводится с использованием альбумина.
Быстрое (в течение нескольких часов) ухудшение неврологической симптоматики свидетельствует о внутричерепной гипертезии, терапия которой показана даже при отсутствии инвазивных методов контроля внутричерепного давления. Более чем у 85% пациентов развивается отек мозга. Базисное лечение внутричерепной гипертензии и отека головного мозга включает ИВЛ и седацию, нормализацию температуры тела, электролитного и газового состава крови. При неэффективности данных методов применяют гиперосмолярную терапию (внутривенное капельное введение маннитола, гипертонического раствора натрия хлорида), гипервентиляцию (ИВЛ в режиме гипервентиляции дает возможность на 1-2 часа снизить ВЧД и выиграть время для проведения других мероприятий), введение тиопентала натрия, умеренную гипотермию, в крайних случаях – декомпрессивную краниотомию.
Для профилактики инфекционных осложнений, в том числе при ИВЛ, проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, ванкомицин). Для печеночной комы, как и любого критического состояния, характерно стрессовое повреждение слизистой оболочки ЖКТ; для предупреждения желудочно-кишечного кровотечения назначаются ингибиторы протонной помпы, викасол. С целью снижения абсорбции аммиака в кишечнике и токсического повреждения клеток головного мозга используют препараты лактулозы. Эффективно подавляют аммониегенную флору ципрофлоксацин и метронидазол. Также назначаются препараты L-орнитин-L-аспартата, которые стимулируют ферментную активность в гепатоцитах, клетках мышц и головного мозга. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния.
Питание пациента с печеночной комой парентеральное, с сохранением калорийности и ограничением количества белка. Назначается гепатопротекторная терапия для повышения устойчивости гепатоцитов к повреждающим факторам, ускорения процессов регенерации (аргинина глутамат, препараты расторопши, тиотриазолин и другие препараты). Обязательно проводятся методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция и другие).
Единственным методом, обладающим высокой эффективностью при терминальной печеночной недостаточности и коме, является трансплантация печени. Данный метод лечения показан при нехолестатическом циррозе (при инфекционном, аутоиммунном, алкогольном повреждении, передозировке лекарственных препаратов), а также первичном билиарном циррозе.
Прогноз и профилактика
Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным состоянием. Выживаемость пациентов составляет не более 20%, лишь малая часть больных может дождаться выполнения трансплантации печени. Наибольший показатель летальности при возрасте пациентов до 10 и после 40 лет, продолжительности желтухи менее семи дней до развития тяжелой энцефалопатии, уровне билирубина более 300 мкмоль/л, быстропрогрессирующем уменьшении размеров печени, тяжелой дыхательной недостаточности.
Профилактика печеночной комы заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний печени, грамотном назначении лекарственных препаратов, исключении самолечения пациентами, недопущении отравления токсическими веществами, грибами, предупреждении вирусных гепатитов, отказе от алкоголя.
