Онкологический консилиум
Для пациента, которому установлен диагноз «рак», важно получить полноценное, своевременное и качественное лечение.
Среди множества вариантов лечебной стратегии – комбинаций лучевой терапии, хирургического лечения или химиотерапии – необходим правильный выбор, который не всегда может сделать один специалист, именно поэтому мультидисциплинарный, или командный, подход к лечению онкологических заболеваний является наиболее верным в современной практике.
Как проходит онкологический консилиум
В ходе коллективного обсуждения врачами различных специальностей происходит уточнение или коррекция установленного диагноза и составляется наиболее эффективный индивидуальный план лечения.
В состав консилиума входят ряд специалистов:
Для уточнения возможности проведения консилиума направьте данные выписок и результатов анализов на onco@k31.ru
Желательный список документов:
Если у вас не хватает документов – ничего страшного! Мы всегда на связи с вами и найдем пути решения любой проблемы вместе!
Почему стоит обратиться в К+31
Стоимость
К+31 Лобачевского
| Статьи | Стоимость * |
|---|---|
| Консилиум (онкологический) | 22 400.00 |
| Консилиум расширенный | 23 900.00 |
| Консилиум с участием профессора/ д.м.н. | 34 300.00 |
| Консилиум с участием академика/ член-корреспондента/ заведующего кафедрой | 38 700.00 |
| Консилиум расширенный (онкологический) | 44 700.00 |
* Цены носят ознакомительный характер.
Запись на услугу
Услуги
Специалисты
Главный онколог сети клиник К+31, руководитель Клиники онкологии, персонализированного лечения и профилактики рака
Доктор медицинских наук
Заведующий отделением онкологии, врач-онколог
Кандидат медицинских наук
Заведующий отделением, врач-онколог
Доктор медицинских наук
Заведующая отделением противоопухолевого лекарственного лечения, врач-онколог
Руководитель клиники урологии, заместитель главного врача по урологии, врач-уролог
Доктор медицинских наук, профессор
Врач онколог-маммолог, хирург
Кандидат медицинских наук
Консультант по онкогинекологии, врач-акушер-гинеколог
Кандидат медицинских наук
Врач-уролог, онколог, приглашенный консультант
Кандидат медицинских наук
Врач онколог-маммолог, рентгенолог
Заведующий отделением хирургии, врач-хирург, онколог
Кандидат медицинских наук
Заведующий отделением радиотерапии, врач-радиотерапевт, врач-онколог
Кандидат медицинских наук
Кандидат медицинских наук
Используя сайт, Вы даете согласие на использование файлов cookie, а также согласие на обработку персональных данных.
© 2012—2021 Клиника «К+31»
* – Травмпункт работает в круглосуточном режиме только для взрослых. Для детей ведется прием детского травматолога в соответствие с расписанием. Расписание уточняйте у операторов в колл-центре.
Обращаем ваше внимание, что вся информация, включая цены, предоставлена для ознакомления и не является публичной офертой (ст. 435 ГК РФ, cт. 437 ГК РФ). Для получения более детальных консультаций по услугам и их стоимости обращайтесь в колл-центр по телефонам, указанным выше.
Цены действительны для потребителей – физических лиц. Оплата возможна за наличный расчет, дебетовыми и кредитными картами, и банковскими переводами. Внести аванс онлайн.
Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер. АО «К+31» не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте k31.ru. У медицинских услуг имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Не госпитализируем с подтвержденным Covid-19.
Правила оказания помощи онкологическим больным в 2022 году: мнения экспертов и медицинских работников
Преподаватель в «ЦОКО№1», кмн со стажем более 20 лет
Минздрав издал Приказ № 116н, регламентирующий Порядок оказания онкологической помощи пациентам старше 18 лет. Документ вызвал много споров, из-за чего неоднократно возвращался на доработку. В конечном счёте его утвердили, он вступит в силу уже 1 января 2022 года. Профессиональное сообщество и сами пациенты не согласны с нововведениями, а эксперты продолжают критиковать правила. Разберёмся, что не так и почему протестуют те, кого коснётся порядок оказания онкопомощи.
Основные спорные пункты в новом Порядке оказания онкопомощи в 2022 году
Специалисты и онкобольные критикуют только отдельные пункты Порядка оказания помощи, а не все правила в целом. Если изучить содержание документа, становится понятно, почему вызван всплеск негодования у медиков и паника у пациентов.
Фрагмент Приказа № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»
Порядок маршрутизации онкопациентов
С 1 января 2022 года пациенты больше не смогут выбирать, в какой клинике проходить лечение. За них это сделает специальная комиссия в клиниках, а в каких именно — не известно. Почему-то Минздрав не прописал, кто выступит в роли экспертов, вершащих судьбы онкологических больных. Несложно догадаться, что модернизированные больницы, находящиеся за пределами региона, вряд ли попадут в список. Эксперты высказали своё мнение по этому вопросу.
✓ Мнение 1. Полина Габай, адвокат и учредитель «Факультета медицинского права», сказала, что право клиник оказывать определённые медицинские услуги установят в региональных нормативных актах. Таким образом станут распределять объёмы медицинской помощи. Не исключено, что схемы маршрутизации будут строиться по принципу «Этому направо, этому налево, а этому домой». Новые нормы сведутся к жёсткой приписке пациента не только к конкретному региону, но даже к конкретной больнице.
✓ Мнение 2. Онкоуролог Баходур Камолов также прокомментировал новый Порядок. Он считает, что таким образом хотят отучить пациентов обращаться в федеральные центры. Возможно, что по месту жительства и есть оборудование, да только вот нет специалистов нужной квалификации, готовых взяться за онкобольных с запущенной стадией рака.
Несмотря ни на что, Баходур Камолов уверен, что нельзя лечить всех онкобольных в лучших клиниках страны. Однако это не должно никак сказываться на праве выбора пациентов. В интервью врач отметил, что есть редкие заболевания и сложные случаи, когда пациент действительно нуждается в комплексном лечении в разных медицинских учреждениях. Минздрав должен был это предусмотреть и расписать алгоритм маршрутизации.
✓ Мнение 3. Заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А. Ф. Цыба Минздрава РФ Жанна Хайлова сказала, что Порядок не вносит серьёзных изменений в уже существующий. Она уверена, что в каждом регионе могут лечить все виды и стадии рака. Это не удивительно, ведь она участвовала в разработке Приказа № 116н.
✓ Мнение 4. Онколог Михаил Ласков, главный врач «Клиники доктора Ласкова», сразу раскритиковал Порядок онкопомощи. Он назвал его самым худшим, что произошло в онкологии за многие годы. По его мнению, изменения потребовались только для того, чтобы контролировать потоки пациентов, соответственно, и деньги.
Консилиумы для онкологических больных
В новом Порядке оказания медицинской помощи онкологическим больным указано, что тактику лечения будет определять консилиум медицинской организации. Главное условие — наличие в клинике хирургического отделения, а также мест для проведения радио— и лекарственной терапии. Тут опять всё упирается в квалификацию онкологов, о чём открыто говорят как эксперты, так и сами разработчики Приказа № 116н Минздрава.
✓ Мнение 1. Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии имени Блохина Тигран Геворкян, который участвовал в разработке Порядка, нашёл массу ошибок в заключениях врачей из небольших больниц. Он проанализировал, как работают онкологи региональных центров, какое образование и стаж имеют, что назначают пациентам.
Геворкян выяснил, что многие специалисты работают в клиниках, где есть оборудование, да только им не хватает знаний. Они не совсем понимают, как лечить пациентов, да и в целом не в курсе, как они реагируют на тот или иной препарат. Он считает, что проблема кроется в совмещении должностей, когда врач через день, а то и реже видит пациентов.
✓ Мнение 2. Эксперты фонда «Вместе против рака» считают, что теперь небольшие государственные и частные клиники станут направлять пациентов в городские больницы на прохождение онкоконсилиума. Михаил Ласков сказал, что онкологов больше, чем клиник, где есть оборудование и нужные помещения. Выйдет так, что они не смогут назначать лечение, даже если будут уверены в его эффективности. Это приведёт к увеличению смертности.
✓ Мнение 3. Баходур Камолов говорит, что в сложных ситуациях лечащий врач вправе настаивать на проведении консилиума. Его смущает только необходимость проводить его при подозрении на доброкачественные новообразования, которые почему-то тоже попали в новый Порядок.
✓ Мнение 4. Эксперты фонда «Вместе против рака» придерживаются того же мнения, как и Баходур Камолов. Они считают, что нововведения приведут к проблемам. Например, эндокринологи, дерматовенерологи и офтальмологи, которые ранее успешно лечили доброкачественные новообразования, не смогут полноценно работать.
✓ Мнение 5. По мнению заведующего отделением опухолей головы и шеи в КГ «Лапино» Али Мудунова, такое решение принято для сокращения количества ошибок при диагностике рака на уровне первичного звена. Он уверен, что таким образом пытаются увеличить скрининг ранних форм рака, однако это приведёт к превращению онкологов в специалистов первичного звена и увеличению нагрузки за счёт притока пациентов с доброкачественными новообразованиями.
Второстепенные изменения в Порядке оказания помощи онкологическим больным
Специалисты Минздрава решили изменить и сроки оказания онкопомощи. С 2022 года на консультацию врача-онколога отведут 3 рабочих дня, на проведение полного обследования — 7 дней. При этом срок ожидания оказания специализированной помощи составит 7 дней с момента верификации вида опухоли.
Нормы о скорой медицинской помощи вовсе исключили. В Порядке больше нет пункта об обязанности направлять пациента в профильные организации, если у него подозревают наличие раковой опухоли или же она ранее была установлена. Получается, что скорые смогут доставлять пациента в любую дежурную больницу, а это приведёт к потери времени и усугублению состояния.
Приказ № 116н ужесточил требования к оснащению диспансеров, а также структурных единиц медицинских организаций. Это нововведение грозит тем, что в маленьких городах попросту не смогут оказывать онкопомощь уже с начала 2022 года. Мало где есть по 20-50 коек в отделениях противоопухолевой терапии, по 5 мест на установку радиотерапии, 25-50 коек в хирургических отделениях. Почему-то никто не посчитал, сколько больниц соответствует таким критериям. Получается, что большинство пациентов останутся без лечения, а онкологи и вспомогательный медицинский персонал без работы.
✓ Комментарии экспертов. Исполнительный директор Российского общества онкоурологов Баходур Камолов и президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи Али Мудунов заверили, что профессиональные объединения не участвовали в обсуждении нового Порядка. Они крайне скептично относятся к нему. По мнению ведущих онкологов, новый закон приведёт к полной неразберихе, а виноватыми останутся врачи. Михаил Ласков сказал, что выполнить новые указания нереально.
К чему приведёт введение нового Порядка оказания помощи онкологическим больным
Некоторые специалисты надеются, что новый порядок всё-таки отменят, да только зря. В его разработке участвовали представители Минздрава России, внештатные специалисты-онкологи субъектов РФ, Росздравнадзора, а главное — работники федерального фонда ОМС. Ничего не делается просто так. Если такие правила решили ввести, значит, это кому-то выгодно.
Жаль, что с нового года одни пациенты окажутся в руках непрофессионалов, а другие — не получат помощь вовсе. Нагрузка на клиники, соответствующие всем требованиям, увеличится, а очереди — вырастут. Небольшие больницы постепенно опустеют, а затем разрушатся, как и сфера здравоохранения.
Некоторым онкологам предстоит искать работу в другой сфере или уходить в красные зоны, которые не исчезнут ещё много лет из-за появления новых штаммов коронавируса. При этом пациентам придётся собирать деньги на лечение и ехать за границу, где дела обстоят иначе. Сколько из них пройдут непосильный квест — не известно.
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Как проходит онкологический консилиум врачей?
Рассмотрение диагноза пациента с разных точек зрения является неотъемлемой частью процесса выбора наилучшего подхода к лечению. Вот почему онкологические консилиумы так важны. Эти встречи приносят огромную пользу пациентам, хотя последние обычно мало об этом знают.
Отвечает Линда Юргинауска, клинический онколог центра стереотаксической радиохирургии Сигулда.
Что такое онкологический консилиум и какую роль он играет в лечении рака?
Консилиум – это совещание специализированных врачей и других медицинских работников, которые регулярно собираются, чтобы обсудить сложные случаи рака. Их цель состоит в том, чтобы выбрать оптимальный план лечения для пациента. Конкретный случай может быть обсужден, если он касается менее распространенного типа рака, у которого нет стандартного курса лечения. Консилиум также может быть проведён, если текущее лечение не работает так, как должно.
Все эксперты этих советов имеют различную медицинскую подготовку, связанную с уходом за больным раком, поэтому у них разные взгляды.
В ЦСР Сигулда мы обсуждаем случай каждого нового пациента с нашими онкологами, специализирующимися на раковых заболеваниях. Таким образом, мы убеждаемся, что разработали оптимальный план для каждого пациента.
Какие специалисты участвуют в консилиуме врачей?
На этих собраниях присутствуют несколько типов онкологических врачей и других специалистов. В консилиум обычно входят:
• Медицинский онколог
• Химиотерапевт
• Радиационный онколог
• Хирург, нейрохирург, уролог
Каковы преимущества того, что случай будет рассмотрен на онкологическом консилиуме?
Обсуждение вашего случая различными специалистами может привести к улучшению плана лечения. Рекомендации могут включать в себя новые варианты хирургии, химиотерапии или облучения, а также клинических испытаний. В целом, это означает гораздо более продуманный и надежный план лечения пациентов.
Как проходит консилиум?
Онкологический консилиум Центра стереотаксической радиохирургии Сигулда обсуждает несколько новых случаев каждую неделю. Во время встречи каждый случай представлен индивидуально. Доктор рассказывает о истории болезни и типе рака. Он также делится подробной информацией об опухоли, включая рентгенологические снимки и слайды биопсии. После получения всех фактов, совет обсуждает варианты лечения.
Консилиум врачей при онкологии что это значит
1 ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Саратов
2 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, г. Саратов
Вертянкин Сергей Викторович ― доктор медицинских наук, доцент, главный внештатный специалист-онколог Министерства здравоохранения Саратовской области, главный врач ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ
410053, г. Саратов, мкрн Смирновское ущелье, д. 1В, тел. (88452) 39-44-11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. В статье проведен анализ нормативных документов по работе онкологического консилиума на территории Российской Федерации, обозначены проблемы организации работы онкоконсилиума в амбулаторных условиях в региональном онкодиспансере, выработаны предложения по улучшению и совершенствованию деятельности его работы и качества оказания медицинской помощи онкологическим пациентам.
Ключевые слова: онкологический диспансер, консилиум, онкоконсилиум.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями одна из первостепенных функций онкологического диспансера. Тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов.
На сегодняшний день законодательно закреплено понятие консилиума врачей, цели его проведения и оформление его результатов. Статьей 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регламентировано, что «…Консилиум врачей ― совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей…» [1].
Однако до настоящего времени никаким отдельным приказом Министерства здравоохранения не определен организационный порядок работы онкологического консилиума, как он проводится, какие показания к его проведению. Соответственно, на практике это вызывает много вопросов при необходимости качественного оказания медицинской помощи, в частности на амбулаторно-поликлиническом этапе.
В клинической практике медицинских организаций общей лечебной сети консилиум проводится достаточно редко в отличие от онкологических организаций, где требуется проведение онкоконсилиума у 100% пациентов, а у многих неоднократно, что увеличивает нагрузку врачей.
В соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» в критерии качества оказания амбулаторной помощи входит «…проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. » [2].
На сегодняшний день Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №915н регламентирует: «…в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей, и вносится в медицинскую документацию больного…» [3].
В проекте нового Порядка оказания онкологической помощи, который должен вступить в силу с 1 января 2021 года регламентировано: «…Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей (онкологическим), включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов, медицинской организации, в составе которой присутствуют отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии, в том числе консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой.
При изменении метода лечения, проведение консилиума врачей (онкологического) обязательно. Решение онкологического консилиума оформляется в виде протокола на бумажном носителе, заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, и подписывается участниками консилиума, или оформляется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума. Протокол консилиума врачей (онкологического) вносится в медицинскую документацию пациента…» [4].
В проекте Порядка снова не обозначены четкие показания к проведению онкологического консилиума и порядок его работы. Наличие в проводящей онкоконсилиум медицинской организации отделений хирургических методов лечения злокачественных новообразований (далее ― ЗНО), противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии, говорит о его организации в стационарных условиях, не отражая правил организации в условиях поликлиники. В проекте порядка предложена форма протокола консилиума врачей (онкологического) и предложено оформление протокола в электронной форме. При этом на федеральном уровне не реализовано внесение результатов онкоконсилиума в Медицинскую информационную систему (далее ― МИС) и каждый регион пока сам решает данную проблему. В частности, ГУЗ «ОКОД» в тесном сотрудничестве с ООО «Барс-Саратов» внедрил отдельную вкладку «Онкоконсилиум» в электронной карте пациента в МИС, а также создал журнал записи на данную услугу и формирование протокола консилиума в электронном виде.
Проект нового приказа регламентирует: «…Выработка плана лечения больного с онкологическим заболеванием проводится на основе решения врачебного консилиума (онкологического) с участием врачей-специалистов по проведению различных видов противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, радиотерапевтического) …» [4]. Но не уточнено, в какой форме онкоконсилиум вырабатывает свою тактику, это просто метод лечения без уточнения объема или схемы, или все же протокол должен содержать четкие рекомендации по лечению пациента с указанием схемы лекарственного противоопухолевого лечения, или вида и объема оперативного вмешательства, или доз и зон облучения. Учитывая, что детально очень важный вопрос оформления протокола консилиума, в том числе онкологического, в нормативных правовых актах не прописан, необходимо уточнить форму записи в положении о консилиуме на федеральном уровне.
В соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 30.08.2018 г. №10868/30/и «О направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (вместе с Пособием по применению регламента деятельности страхового представителя 3 уровня)» с января 2019 г. страховыми медицинскими организациями осуществляется проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной пациентам онкологического профиля в соответствие с требованиями, изложенными в данных методических рекомендациях. Одним из обязательных условий оформления первичной медицинской документации для невыставления дефектов оказания медицинской помощи онкологическим пациентам со стороны страховых медицинских организаций по п. 4.2 «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты)» является наличие протокола онкоконсилиума для определения вида лечения, а также прогноза пациента и планируемого результата оказания медицинской помощи [5].
Таким образом, на сегодняшний день существуют законодательно оформленные требования к наличию консилиума в медицинской организации, онкологического консилиума в онкологическом диспансере, а также требования к оформлению протокола по результатам его проведения.
Сотрудники ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Саратова (ГУЗ «ОКОД») столкнулись со следующими сложностями в организации работы онкологического консилиума. Согласно приказу главного врача, в ГУЗ «ОКОД» функционирует амбулаторный и стационарный онкоконсилиум. Соответственно, эти два консилиума разделены по времени, по составу специалистов, по месту проведения. По нашим данным 68,8% пациентов нуждаются в проведении онкоконсилиума на амбулаторном этапе.
На онкологический консилиум направляются пациенты по следующим показаниям:
1) амбулаторные первичные пациенты с верифицированным злокачественным новообразованием либо пациенты, которым в процессе обследования в стационаре уточнен и верифицирован диагноз ЗНО;
2) пациенты с прогрессом заболевания на фоне лечения или находившиеся под наблюдением в 3 клинической группе;
3) пациенты, требующие изменения метода лечения;
4) пациенты после завершения всех этапов лечения.
Также через консилиум ГУЗ «ОКОД» проходят пациенты, находящиеся на стационарном лечении в медицинских организациях г. Саратова, которым осуществлялся хирургический этап лечения ЗНО. Это регламентировано областным приказом Министерства здравоохранения по онкологической службе.
В 2019 году через онкоконсилиум ГУЗ «ОКОД» прошло 12 582 пациентов, 38,5% из них по поводу впервые выявленных новообразований (за 9 месяцев 2020 г. 9491 человек и 50,9% соответственно). Ежедневно через онкоконсилиум проходит порядка 50-70 человек (амбулаторно 40-50, стационарно 10-20), 200-260 в неделю, 900-1050 в месяц, 12600 в год.
На сегодняшний день организация онкологического консилиума на этапе стационарного лечения в диспансере не представляет кадровых, юридических и экономических затруднений, в штатном расписании коечных отделений имеются все необходимые специалисты для его проведения (онколог-химиотерапевт, хирург-онколог, торакальный хирург, гинеколог, отоларинголог, радиотерапевт, а также прочие специалисты ― терапевт, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог, врачи диагностических служб). Оплата онкоконсилиума входит в оплату стационарного случая лечения. Онкоконсилиум проводится в основное рабочее время на основном рабочем месте специалистов.
При организации амбулаторного онкоконсилиума возникает ряд проблем. У пациента имеется лечащий врач, на которого ложится вся нагрузка по представлению больного на консилиум. В частности, врач амбулаторного приема оформляет представление на амбулаторный онкоконсилиум, готовит проект решения консилиума. Соответственно, время на оформление необходимой документации и участие в консилиуме значительно превышает 23 минуты амбулаторного приема, регламентированного приказом Минздрава РФ от 06.08.2020 №810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга» [6]. Время на проведение консилиума на сегодняшний день вообще не регламентировано и не учитывается.
Кроме врачей-онкологов поликлиники, которые выступают в качестве лечащего врача, в заседаниях амбулаторного онкоконсилиума участвуют врачи стационарных отделений диспансера и выполняют эти функции в свое основное рабочее время. Как правило, членами консилиума являются заведующие профильными отделениями или их дублеры из числа высококвалифицированных врачей с большим клиническим опытом. И если вопрос трудоустройства врача ― онколога-химиотерапевта, хирурга-онколога, торакального хирурга, гинеколога, отоларинголога по совместительству в поликлинику может быть решен, т.к. они могут быть приняты врачами-онкологами, то такой специалист как радиотерапевт не может быть трудоустроен в поликлинику. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №915н в рекомендуемых штатах поликлинического отделения предусмотрена должность врача-радиотерапевта, который в обязательном порядке должен участвовать в онкоконсилиуме [3]. Проект нового Порядка оказания онкологической помощи, который должен вступить в силу с 1 января 2021 года, также предусматривает в диспансерах мощностью от 105 до 250 стационарных коек поликлиническое отделение, включающее и кабинет врача-радиотерапевта [4]. Однако вид медицинской деятельности «радиотерапия» на сегодняшний день отсутствует в лицензионных требованиях, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 г. № 121н, а именно при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях [7]. Таким образом, получить лицензию на вид деятельности «радиотерапия» в амбулаторных условиях не представляется возможным. Организация кабинета врача-радиотерапевта и трудоустройство врача-радиотерапевта будут являться нарушением лицензионных требований и повлекут за собой административную ответственность руководства онкодиспансера и даже могут стать причиной отзыва лицензии на медицинскую деятельность лицензирующим органом.
Вид медицинской услуги «Онкоконсилиум» или «консилиум врачей», как таковой, отсутствует в номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №804н от 13 октября 2017 г., соответственно, онкоконсилиум не прописан в программе государственных гарантий на 2020 г., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации №1610 от 7 декабря 2019 г., и соответственно, в территориальных программах госгарантий большинства регионов, а также в тарифных соглашениях по обязательному медицинскому страхованию на 2020 г. [8, 9].
Внесение в программу взаиморасчетов медицинской организации с Территориальным фондом ОМС услуги «Онкоконсилиум» в виде набора консультаций врачами-онкологами (3-х человек, как членов и одного специалиста, как лечащего врача) в настоящий момент технически невозможно. При попытке внесения в реестр случая посещения пациентом врача-онколога, проводящего первичный осмотр и выдающего направление (представление) на онкоконсилиум, а также консультаций врачей-специалистов, входящих в состав консилиума, в программе взаиморасчетов формируются ошибки ― «повторяющиеся даты посещения для одного пациента», либо ― «дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре». При внесении же данных в реестр о проведении консилиума пациенту, находящемуся на лечении в другой медицинской организации, возникает ошибка ― «включение в реестр счетов амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре». Хотя для них также является обязательным требование страховых компаний о наличии бланка онкоконсилиума, который они своими силами обеспечить не могут ввиду отсутствия в штатном расписании всех необходимых специалистов. ГУЗ «ОКОД» проводит для них онкоконсилиум, не получая за данную работу никакой денежной компенсации и не учитывая нагрузку на врачей.
Еще одним негативным последствием отсутствия услуги онкологического консилиума в номенклатуре медицинских услуг и тарифном соглашении является недоучет и выпадение из статистической отчетности большого объема фактически выполняемой консультативной работы врачами-специалистами.
В итоге на сегодняшний день мы видим следующие нерешенные проблемы:
― Проведение онкологического консилиума в полной мере не регламентировано федеральными приказами (имеющиеся нормативные документы относятся к проведению просто консилиума, имеют общий характер и плохо применимы к условиям онкодиспансера);
― Услуга «Онкоконсилиум» отсутствует в номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом МЗ РФ №804н от 13.10.2017 г.;
― Услуга «Онкоконсилиум» или «консилиум врачей» отсутствует в Программе государственных гарантий на 2020 г., утвержденной постановлением Правительства РФ №1610 от 07.12.19 г., соответственно, и в территориальных программах госгарантий регионов, и в тарифных соглашениях по ОМС (ее появление позволит наладить взаиморасчет между медицинскими организациями, между МО и ТФОМС);
― Нестыковка нормативных документов по радиотерапии (не можем организовать кабинет врача-радиотерапевта и принять врача-радиотерапевта в штат поликлиники без нарушения лицензионных требований);
― Недоучет медицинских услуг (появление отдельной услуги онкоконсилиума позволит повысить качество медицинской помощи, т.к. учет услуг является элементом контроля качества).
В связи с вышеизложенным, выработаны предложения для обсуждения онкологическим сообществом о необходимости:
― Включения в номенклатуру медицинских услуг, утвержденную федеральным приказом, отдельной услуги «онкоконсилиум врачей» или «консилиум врачей» (можно с разделением на первичный и повторный);
― Включения в Программу государственных гарантий на 2021 год на федеральном уровне, соответственно в тарифные соглашения по ОМС регионов на 2021 год, проведение онкоконсилиума отдельным тарифом амбулаторной медицинской помощи;
― Включения в лицензионные требования, утвержденные федеральным приказом, вида деятельности «радиотерапия» при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях;
― Доработки МИС на федеральном уровне с возможностью оформления решения онкоконсилиума в форме единого протокола на территории страны и возможностью автоматизированного статистического учета услуг онкоконсилиума;
― Внесения изменений в типовые отраслевые нормы времени с увеличением приема врача-онколога до 40 минут для подготовки представления и участия в консилиуме, а также выделения времени для проведения заседания онкоконсилиума в количестве 20 минут.
Литература
1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 48.
2. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»».
4. Информационно-правовой портал Гарант.ру (https://base.garant.ru/56841226/) Проект приказа Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях».
5. Письмо Федерального фонда ОМС от 30.08.2018 г. №10868/30/и «О направлении Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (вместе с Пособием по применению регламента деятельности страхового представителя 3 уровня)».
6. Приказ Минздрава РФ от 06.08.2020 №810н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-гематолога, врача-инфекциониста, врача-онколога, врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-хирурга».
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. №121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №804н от 13 октября 2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
9. Постановление Правительства РФ №1610 от 07.12.19 г. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».
