контрактура мышц лица что это

Контрактура мышц лица что это

При лечении невропатии лицевого нерва применяют раннее местное подкожное введение гидрокортизона в нижнезаушную область (проекция выхода лицевого нерва из черепа через шилососцевидное отверстие), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, раптен рапид, вольтарен и др.). Местно применяют аппликации ксидифона (разводить водой 1:10), димексида, антигистаминные препараты (тавегил и др.), иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК и др. Уникальной особенностью периферического пареза мимических мышц при невропатии лицевого нерва является частое развитие постпаралитической контрактуры.

Как известно, одним из характерных признаков периферического паралича лицевого нерва является мышечная атония (в случаях пареза — гипотония). Ранний признак начала восстановления функции мимических мышц при их параличе — нормализация их тонуса. Установить это можно при пальпации, в частности, щечной мышцы (указательный палец со стороны полости рта, большой — с наружной стороны). При этом на фоне дряблости мышцы прощупываются отдельные более плотные участки. Однако они не превышают плотности щечной мышцы другой стороны. Повышенная плотность свидетельствует о формировании мышечной контрактуры.

В связи с угрозой контрактуры мимических мышц многие врачи при невропатии лицевого нерва остерегаются назначать, как это принято при периферических параличах, ингибиторы холинэстеразы (прозерин, калимин и др.), повышающие нервно-мышечную возбудимость.

Риск развития постпаралитической контрактуры при невропатии лицевого нерва может быть уменьшен одновременным назначением карбамазепина (тегретол, финлепсин).

Контрактура мимических мышц не развивается, если паралич не восстанавливается, или, наоборот, полностью подвергается обратному развитию. Заболевание характеризуется двумя основными признаками: мышечным спазмом и патологическими содружественными движениями — синкинезиями. Глазная щель на пораженной стороне становится уже, носогубная складка углубляется, бровь по сравнению с другой стороной стоит ниже (при парезе — выше), угол рта оттянут вверх. В результате синкинезий эти феномены становятся еще более выраженными при мимических движениях: при показывании десен глазная щель еще больше суживается, при зажмуривании угол рта поднимается.

Одновременно можно видеть мышечные подергивания. Для лечения постпаралитической контрактуры мимических мышц применяют раннюю постизометрическую релаксацию мимических мышц и разминания уплотненных участков мышц.

Источник

Контрактура мышц: причины возникновения, методы лечения

Контрактура является состоянием, при котором у больного ограничена подвижность в суставах, что обусловлено воспалительными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями связок, мышечных или суставных тканей, сухожилий.

Если возникновение контрактуры связано с заболеванием суставов, она является артрогенной, если с заболеванием мышц – миогенной. В соответствии с характером нарушений двигательной функции, существует разгибательная и сгибательная контрактура.

Для эффективного лечения контрактур мышц в клинике реабилитации Юсуповской больницы используются комплексные методики рефлексо- и физиотерапии.

Что такое мышечная контрактура?

Мышечная (миогенная) контрактура представляет собой состояние мышечных тканей, при котором укорачиваются мышцы и уменьшается их растяжимость, что связано с травмами, воспалительными процессами, дегенеративными изменениями, повреждением нервных волокон или резким рефлекторным сокращением при раздражении мышечных волокон (механическом, химическом или термическом).

Контрактуры мышц могут иметь различную локализацию – они могут поражать скелетные мышцы, мышцы лица (контрактура мышц лица), жевательные мышцы (контрактура жевательных мышц), мышцы шеи (контрактура мышц шеи).

Причины развития мышечной контрактуры?

Возникновение контрактур может быть вызвано аномалиями суставов:

Кроме того, контрактуры могут развиваться при дистрофии мышц, церебральном параличе.

К факторам риска развития контрактур относят и следующие состояния: воспалительные процессы в сухожилиях, ревматоидный артрит, полиомиелит, рубцы, ожоги, длительное пребывание в обездвиженном состоянии, полиневропатия (контрактура мышц нижних конечностей при данном заболевании является частым спутником), коксартроз (при этой патологии может развиться контрактура приводящих мышц бедра).

Признаки мышечной контрактуры

При мышечных контрактурах любой тяжести у пациента возникают сильные болевые ощущения, которые препятствуют принудительному растяжению пораженной мышцы и приведению ее в нормальное функциональное состояние. Возникновение при движении болевого симптома в мышечных тканях и является признаком контрактуры.

У пациентов с контрактурами мышц происходит нарушение сгибательно-разгибательных функций, конечности не могут полностью сгибаться и разгибаться.

При контрактуре жевательных мышц происходит нарушение движений нижней челюсти, вследствие чего ограничивается возможность нормального открытия рта.

Контрактура мышц лица и шеи сопровождается возникновением асимметрии лица и патологических наклонов шеи и головы.

При контрактурах скелетных мышц отмечается появление перекосов и асимметрии различных частей тела, ограничение наклонов тела в стороны.

Лечение контрактур в Юсуповской больнице

Благодаря применению передовых медицинских технологий и огромному опыту специалистов Юсуповской больницы, разрабатывающих для каждого пациента индивидуальные схемы лечения, обеспечивается достижение стойких и долговременных результатов, таких как:

Одним из физиотерапевтических методов, который применяется в Юсуповской больнице для успешного лечения контрактур мышц, является ударно-волновая терапия.

Терапевтический эффект данной процедуры достигается благодаря глубокому проникновению акустических ударных импульсов и активизации местного кровообращения.

Ударно-волновая терапия в центре реабилитации Юсуповской больнице способствует быстрому снятию отечности, воспаления и болевого синдрома, улучшению обменных процессов в мышечных тканях, а также стимуляции процессов регенерации.

Эффективность терапии возрастает при комбинации ударно-волновой терапии и иглоукалывания, моксотерапии, точечного и других видов массажа, мануальной, вакуумной или магнитно-вакуумной терапии и др.

Сочетание методов локального и общего воздействия помогает улучшить обменные процессы, нормализовать деятельность нервной системы, улучшить прохождение нервных импульсов, гармонизировать психоэмоциональное состояние больного и повысить иммунитет.

Кроме ударно-волновой терапии для лечения контрактур в Юсуповской больнице используются и другие лечебные методики: массаж (в виде легких поглаживаний или активного разминания), электрофорез и рефлексотерапия. Для быстрого восстановления пациентов, перенесших инсульт, применяется лечебная физкультура.

Снятие болезненных ощущений, улучшение самочувствия и эмоционального состояния обеспечивает иглотерапия.

Для повышения упругости мышц, нормализации работы суставов врачи-реабилитологи Юсуповской больницы назначают пациентам лечение ультразвуком. Улучшение состояния наблюдается, как правило, уже через 2-3 процедуры.

При необходимости, специалисты Юсуповской больницы назначают медикаментозное лечение, способствующее быстрому и эффективному снятию болей, расслаблению мышц.

Лечение контрактур ботоксом

Наряду с традиционным лечением, для устранения контрактур могут быть назначены мышечные инъекции ботулотоксина. Например, ботокс при контрактуре мышц лица помогает создать блокаду процесса нервной передачи, благодаря чему расслабляются мышцы и устраняется болевой синдром. Данный сильный нейротоксин применяется на всех стадиях заболеваний. Он относится к быстродействующим и безопасным препаратам, не обладающим выраженными побочными реакциями.

Методы лечения физио- и рефлексотерапии, а также другие терапевтические мероприятия, применяемые в Центре реабилитации Юсуповской больницы, оказывают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, способствуют улучшению тонуса и эластичности мышц, устранению мышечных спазмов, гипертонуса мышц, повышению подвижности суставов, улучшению циркуляции крови, устранению застойных явлений и прекращению развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Комплексное воздействие обеспечивает значительное улучшение двигательной активности, устранение или существенное уменьшение симптомов заболевания (в том числе болевых), предупреждение развития осложнений и повышение качества жизни. При этом при лечении мышечных контрактур в Юсуповской больнице практически не используются фармацевтические препараты (за исключением крайней необходимости), хирургические вмешательства, а кроме того – исключаются негативные побочные эффекты.

Запись на прием к врачу-реабилитологу, проводится по телефону Юсуповской больницы или онлайн на сайте клиники.

Источник

Что такое гемифациальный спазм (лицевой гемиспазм)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кошкарёва Максима Александровича, невролога со стажем в 20 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Чаще всего встречается первичный гемифациальный спазм. Он возникает, когда корешок лицевого нерва в зоне выхода из ствола головного мозга сдавливается артериальным сосудом (передней или задней нижними мозжечковыми артериями, позвоночной или базилярной артериями, добавочной артерией). Компрессия (сдавление) нерва происходит из-за примыкания сосуда к нерву в связи с их близким расположением друг к другу.

К вторичному гемифациальному спазму могут приводить патологические процессы в области ядра и начальной части корешка лицевого нерва:

При некоторых заболеваниях гемифациальный спазм может предшествовать развитию невропатии лицевого нерва.

Симптомы гемифациального спазма

Гемифациальный спазм характеризуется повторяемостью клинических проявлений, носит пароксизмальный, т. е. приступообразный характер и проявляется одиночными или серийными, короткими, частыми мышечными подёргиваниями, наиболее выраженными в круговой мышце глаз. Многократно повторяясь, эти подёргивания переходят в тонический спазм (длительное напряжение) мимических мышц поражённой половины лица продолжительностью до нескольких секунд-минут. При этом отмечется зажмуривание (прищуривание) глаза (т. е. пациент не может видеть этим глазом), подтягивание угла рта вверх, сокращение мышц подбородка и подкожной мышцы шеи.

Болевой синдром не характерен. Могут быть синкинезии (содружественные подёргивания) на другой стороне лица. Между пароксизмами лицевых гиперкинезов (избыточных непроизвольных движений) отмечаются признаки гипертонуса вовлечённых мимических мышц: сужение глазной щели; углублённая, чётче контурирующая носогубная складка; приподнятый угол рта и крыло носа, обеднение мимики. В то же время при исследовании произвольной сократительной активности мимических мышц имеются субклинические признаки недостаточности ипсилатерального (на стороне поражения) лицевого нерва: симптом «ресниц» (когда при зажмуривании глаз на стороне поражения ресницы не погружаются в глазную щель и полностью видны), слабое оттягивание угла рта при оскале.

Периоды, свободные от гиперкинеза, обычно продолжаются не более нескольких минут, при этом нет пареза (ослабления) мышц, нарушения их электровозбудимости, боли. Пациентам не удаётся волевым усилием сдерживать подёргивания мышц лица. Для гемифациального спазма не характерны парадоксальные кинезии (нетипичные движения, которые были недоступны больному и вдруг совершаются свободно и быстро ), нет движений, способных прервать или предотвратить гиперкинез. Этим гемифациальный спазм отличается от другого расстройства двигательной активности — дистонии, которая характеризуется длительными или часто повторяющимися мышечными сокращениями. Лишь иногда приступ можно прервать при надавливании на надбровную дугу или другую часть лица.

В литературе описаны случаи вовлечения других черепных нервов: слухового или тройничного.

Симптомы при вовлечении слухового нерва:

Симптомы при вовлечении тройничного нерва:

Патогенез гемифациального спазма

Классификация и стадии развития гемифациального спазма

Принято выделять клинические формы гемифациального спазма:

Возникновение той или иной клинической формы ГФС зависит от уровня и степени компрессии, у каждого пациента клиника индивидуальная.

Осложнения гемифациального спазма

Диагностика гемифациального спазма

Алгоритм диагностики гемифациального спазма состоит из нескольких этапов.

Клиническая оценка — выявление синдрома гемифациального спазма и оценка его клинических характеристик. Проводится неврологом во время осмотра.

Инструментальное исследование — применение методов нейровизуальной (структурной) диагностики для уточнения варианта гемифациального спазма (первичный или вторичный). Выполняются КТ головного мозга, высокопольное (с магнитным полем 1,0-1,5 Тесла) или сверхвысокопольное (с магнитным полем 3,0 Тесла и выше) МРТ головного мозга, дающие более детализованные и высокоточные изображения. Дополнительно при МРТ могут применяться специальные режимы (FIESTA, 3D-T2-FSE, STIR), позволяющие уточнить наличие нейроваскулярного конфликта. При наличии или подозрении на сосудистую патологию проводят КТ-ангиографию, МР-ангиографию.

Лечение гемифациального спазма

При вторичных гемифациальных спазмах эффективным будет устранение причины (удаление опухоли, выключение из кровотока аневризмы, лечение основного заболевания и т. д.).

Лечение препаратом должно проводиться специалистами (неврологами, нейрохирургами), имеющими опыт в диагностике и лечении подобных состояний и прошедших подготовку по проведению лечения.

Прогноз. Профилактика

Специфической профилактики не существует. Для предупреждения заболевания и во избежание его рецидива следует проводить лечение фоновых сосудистых заболеваний, признанных факторами риска его развития — гипертонической болезни и атеросклероза.

Источник

Поражения лицевого нерва в практике врача

Рассмотрены виды поражения лицевого нерва, дифференцированы центральный и периферический парез лицевого нерва. Описаны клиническая картина невропатии лицевого нерва, методы оценки тяжести поражения лицевого нерва. Медикаментозные и физические методы лечен

Types of facial nerve affection were considered, central and peripheral pareses of facial nerve were differentiated. Clinical representation of facial nerve neuropathy was described, as well as methods of estimation severity of facial nerve affection. Medicine and physical methods of patients treatment were presented.

По образному выражению Г. Лихтенберга «самая занимательная для нас поверхность на земле — это человеческое лицо». Именно движения мышц лица (мимика) отражают наши эмоции. Мимические выражения несут более 70% информации, т. е. лицо человека способно сказать больше, чем произнесенные им слова. Так, например, по данным проф. И. А. Сикорского «печаль выражается сокращением мышцы, сдвигающей брови, а злость — сокращением пирамидальной мышцы носа».

Весьма интересно выражение чувства тревоги посредством мимики. Тревога — эмоциональное переживание дискомфорта от неопределенности перспективы. По мнению некоторых исследователей, тревога представляет собой комбинацию из нескольких эмоций — страха, печали, стыда и чувства вины. Все эти эмоции в полном объеме изобразил норвежский художник Эдвард Мунк в своей картине «Крик» (фото 1). Он писал: «Я шел по дороге, вдруг солнце зашло, и все небо стало кровавым. При этом я как будто почувствовал дыхание тоски, и громкий бесконечный крик пронзил окружающую природу».

Главной характеристикой мимики является ее целостность и динамичность. Это означает, что все движения мышц лица скоординированы, в первую очередь, посредством лицевого нерва. Лицевой нерв — в основном двигательный нерв, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва — распространенное заболевание, требующее срочного лечения. Еще в труде «Канон врачебной науки» Авиценна описал клиническую картину поражения лицевого нерва, выделил ряд этиологических факторов, разграничил центральный и периферический парез мимических мышц, предложил способы лечения. Но общепризнанной точкой отсчета в истории изучения поражения лицевого нерва считается 1821 г. — год публикации Чарльзом Беллом описания клинического случая пациента с парезом мимических мышц (фото 2).

В первую очередь важно дифференцировать центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез (односторонняя слабость мышц нижних отделов лица) всегда развивается при поражении нервной ткани выше двигательного ядра лицевого нерва на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противоположной очагу стороне. Периферический парез (односторонняя слабость мышц всей половины лица) всегда развивается при поражении лицевого нерва от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне (рис. 1).

В настоящее время наиболее часто встречается периферический парез лицевого нерва. При этом выделяют симптомы внутричерепного поражения периферического отдела лицевого нерва и поражения лицевого нерва в костном канале височной кости:

Среди различных локализаций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич Белла (от 16 до 25 случаев на 100 000 населения) в результате отека и компрессии нерва в костном канале. Частая ранимость лицевого нерва в фаллопиевом канале обусловлена тем, что он занимает от 40% до 70% площади его поперечного сечения (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение канала в отдельных местах). Вследствие этого неврологи рассматривают паралич Белла как туннельный синдром. В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

Максимальная степень утраты функции лицевого нерва достигается в течение первых 48 часов.

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса–Браакмана (табл.).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще всего вовлекаются нижние ветви (восстановление которых идет медленнее).

По течению заболевания выделяют:

Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва:

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: полный мимический паралич, проксимальный уровень поражения (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, наличие сопутствующего сахарного диабета, отсутствие выздоровления через 3 недели, возраст старше 60 лет, выраженная дегенерация лицевого нерва по результатам электрофизиологических исследований.

В 1882 г. W. Erb предложил определять тяжесть поражения лицевого нерва по результатам электрофизиологического исследования. Так, различают легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2–3 недели), среднее — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4–7 недель) и тяжелое — с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев).

Однако классический метод электродиагностики не лишен недостатков. «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография (ЭМГ). Применение электрофизиологических методов исследования в остром периоде позволяет ответить на ряд основных вопросов (D. C. Preston, B. E. Shapiro, 2005):

Первое ЭМГ-исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. Второе ЭМГ-исследование рекомендуется проводить через 10–15 дней от парализации. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5–2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

В раннем периоде (1–10 день болезни) при невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60–80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3–5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению. Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразным следует считать периневральное введение гормональных препаратов (25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина) относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва. Сводные данные различных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72–90% случаев. Лечение гормонами необходимо сочетать с приемом противовирусных средств. Показаны также антиоксиданты (альфа-липоевая кислота).

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют различные физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30–60 минут 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10–12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.

С первых дней заболевания рекомендуется электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия [1]. Методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает три основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1–2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны; в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1–5 минут [3].

В основном периоде (с 10–12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т. Т. Батышевой с соавт. (2004) показали, что применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур [2].

Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Рекомендуются следующие специальные упражнения для мимических мышц:

Упражнения для улучшения артикуляции:

Назначают массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц. При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц) показаны фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), грязевые (38–40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) [5].

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

С. П. Маркин, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж

Источник