Ложный круп у детей
Что такое ложный круп?
Обычно для родителей становится открытием, что ложный круп – это вообще не заболевание. Так называют приступ одышки, когда ребенок хрипит на вдохе. Обычно он случается ночью, реже – при сильном плаче или физической активности. Это выглядит очень пугающе (причем, к сожалению, пугается и сам малыш), однако хорошая новость заключается в том, что на самом деле в подавляющем большинстве случаев задохнуться он не сможет. Его дыхание затруднено из-за стеноза гортани, сужения дыхательного просвета, но жизни его ничто не угрожает.
Как определить ложный круп?
Пропустить его практически невозможно. Его основные признаки – лающий сухой кашель, осиплость голоса, трудности с вдыханием, испуг, тело принимает вынужденное положение. Проблемы с вдыханием воздуха могут возникнуть и по какой-то другой причине (аллергия, абсцесс, проглатывание инородного тела), поэтому ключевым симптомом остается осипший голос. Важно, что выдох при этом трудностей не вызывает (если вызывает – это может быть признаком астмы, обструктивного бронхита или другого заболевания).
Чаще всего ему подвержены дети до 3-5 лет. С возрастом дыхательный просвет расширяется, поэтому подростки и взрослые практически не сталкиваются с этой проблемой. У некоторых детей есть предрасположенность к приступам, поэтому они могут повторяться.
Как помочь ребенку при ложном крупе в домашних условиях?
Приступ снимают с помощью антигистаминных препаратов (например, супрастина), которые уменьшают отек гортани, а также ингаляций с помощью небулайзера. Назначение препаратов для ингаляции может сделать только врач! Чаще всего это пульмикорт, но часто состояние пациента может облегчить и физраствор, залитый в емкость небулайзера. Если у ребенка одновременно поднялась температура, можно дать ему жаропонижающее (ибупрофен).
Нужно ли вызывать скорую помощь? Если родители сталкиваются с таким кашлем впервые, у них даже не возникает такого вопроса, настолько пугающе это выглядит. Но острое состояние обычно можно купировать и дома, и опытные мамы и папы прекрасно справляются с этим сами. Другое дело, если дома нет необходимых лекарств и небулайзера, чтобы снять приступ. Тогда неотложка необходима.
Если у ребенка начало синеть лицо, сразу же вызывайте скорую помощь!
В ожидании приезда бригады можно сделать необходимый минимум – успокоить и отвлечь ребенка, пусть даже мультфильмами. Когда он пугается, выровнять дыхание становится сложнее. Для улучшения самочувствия больного часто помогает посидеть в ванной комнате с включенной горячей водой, дыша паром.
Хотя детям с ложным крупом обычно предлагают госпитализацию, в подавляющем большинстве случаев она не требуется.
Чего при ложном крупе делать нельзя?
Нельзя давать больному сироп от кашля. Это же относится и к классическому народному средству — теплому молоку с медом. Вообще, молочные продукты на ночь лучше исключить вовсе.
Нельзя давать дышать эфирными маслами и травами, все «наполнение» небулайзера должен определять детский врач!
Не рекомендуется остаток ночи спать в горизонтальном положении. Голова должна быть приподнята относительно туловища.
Что делать после приступа кашля?
В комнате, где малыш проводит время, нужно постоянно поддерживать приток прохладного и влажного воздуха. Если у вас есть увлажнитель воздуха – он должен работать постоянно. Можно подложить подушку под матрас со стороны головы ребенка, чтобы обеспечить ему наклонное положение для сна. Необходимо приготовить побольше теплого питья.
Если у вас дома нет небулайзера, мы очень рекомендуем его приобрести. При лечении ларингита ингаляции – ваш незаменимый помощник, и этот прибор работает существенно эффективнее, чем простое дышание паром. Помните, что ультразвуковой не подходит, так как пульмикорт в нем разрушается. Лучше всего купить меш-ингалятор – они бывают такими компактными, что помещаются даже в карман, и это очень удобно, если нужно отправиться в поездку или путешествие.
И, конечно же, если у малыша произошел приступ, нужно как можно скорее записаться на прием к педиатру для определения причины и качественного лечения. Если у ребенка есть другие симптомы заболевания, например, повышенная температура, или он чувствует себя плохо, лучше вызвать детского врача на дом. В остальных случаях педиатр может принять пациента в клинике.
Какие лекарства при ложном крупе назначает врач?
Как уже было сказано выше, первопричиной является вирусная инфекция, поэтому антибиотики в данном случае бесполезны. Симптомы помогают устранить глюкокортикостероиды: врачи детской неотложки используют в основном преднизолон и дексаметазон. Пульмикорт (будесонид), который обычно назначают в ингаляциях, тоже является глюкокортикостероидом. Чтобы подействовать, лекарству нужно несколько часов. Первые результаты действенности ингаляции оцениваются в течение получаса.
Что такое ложный круп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Круп (от англ. «croup» — хрипеть) — воспаление слизистой оболочки гортани, которое приводит к её стенозу, то есть сужению. Проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем и затруднением дыхания преимущественно на вдохе. Круп — не самостоятельное заболевание, а одно из проявлений многих патологических процессов как инфекционной, так и неинфекционной природы. В большинстве случаев болезнь имеет лёгкое течение и может проходить самостоятельно, без лечения.
Синонимы: острый обструктивный ларингит, стенозирующий ларинготрахеит.
Часто при развитии инфекции воспалительный процесс захватывает не только область голосовых связок, но и слизистую гортани, которая расположена ниже, вплоть до трахеи и бронхов. Но воспаление трахеи — это уже трахеит, а не круп.
Истинным крупом называется воспаление гортани при инфекционном заболевании — дифтерии, когда просвет гортани забивается плотными фиброзными плёнками и больной задыхается, так как не может вдохнуть. Благодаря массовой вакцинации эта смертельно опасная болезнь встречается крайне редко. Остальные случаи крупа называют ложными.
Причины ложного крупа
Вирусная инфекция является наиболее распространённой (до 80 %) причиной развития ложного крупа. Возможные вирусные возбудители:
Бактериальная инфекция встречается реже (до 20 %). Бактерии, которые могут вызвать ложный круп: микоплазма пневмония, стафилококки, стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, моракселла.
Возможны и другие причины, вызывающие ложный круп:
К развитию ложного крупа и сужению гортани предрасполагают:
Распространённость
Чаще всего ложным крупом страдают дети младше 6 лет, пиковая заболеваемость наблюдается в возрасте 6-36 месяцев. Примерно у 5 % детей круп встречается в возрасте от 12 до 24 месяцев. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще девочек. У подростков, взрослых и детей младше 3 месяцев встречается редко.
Симптомы ложного крупа
Проявления ложного крупа чаще всего возникают в первые-вторые сутки заболевания, реже на 3-5 сутки. Первые симптомы:
При прогрессировании асфиксии (удушья) может появиться синюшность губ или всего лица — цианоз, что требует оказания экстренной медицинской помощи.
Тяжесть состояния при ложном крупе определяется нарушением проходимости дыхательных путей. Наличие шумного дыхания в покое указывает на более сильный стеноз.
Патогенез ложного крупа
Механизм развития инфекционного крупа
Основной путь передачи инфекций — воздушно-капельный. Вирус выделяется при чихании с каплями мокроты или слизи. Также инфекция может передаваться через загрязнённые поверхности и кожу, поэтому детям и родителям следует тщательно и регулярно мыть руки.
При бактериальном воспалении стенок гортани могут возникнуть изъязвления, гнойные выделения и некроз (омертвение) тканей.
Из-за сужения верхних дыхательных путей появляется турбулентность воздушного потока, которая проявляется стридором — шумным, тяжёлым дыханием. Пациент не может полноценно вдыхать воздух, и организм старается это компенсировать с помощью других механизмов (компенсаторных): увеличивает частоту дыхания и объём вдоха, прилагает усилия для вдоха, например использует вспомогательную мускулатуру грудной клетки и шеи.
Механизм развития неинфекционного крупа
В случае аллергического воспаления гортани действие аллергена провоцирует выброс медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, простагландин, брадикинин, которые приводят к росту проницаемости сосудов и отёку слизистой.
Классификация и стадии развития ложного крупа
Выделяют 4 стадии развития заболевания:
Осложнения ложного крупа
Самое частое осложнение — присоединение бактериальной инфекции в виде трахеита, бронхита или пневмонии.
К очень редким осложнениям крупа относят:
Диагностика ложного крупа
Опрос пациента
Диагностика ложного крупа начинается с опроса пациента. Врач может спросить:
Осмотр
После опроса доктор осматривает больного и на основании типичных жалоб — лающего кашля, затруднённого вдоха, осиплости голоса, типичного возраста больного — устанавливает диагноз «стенозирующий ларинготрахеит».
Таблица 1 — Шкала Уэстли.
При сумме баллов 2-3 можно прогнозировать выписку из стационара на амбулаторное лечение. Если сумма баллов выше 3-4, необходимо лечение в педиатрическом отделении в больнице.
Лабораторная и инструментальная диагностика
При нетипичном проявлении заболевания или плохом ответе на лечение возможно проведение углублённого обследования, которое включает:
Проведение ларингоскопии показано пациентам с рецидивирующим (повторяющимся) ложным крупом для исключения аномалий дыхательных путей — врождённых пороков развития гортани, опухолей и пр.
Дополнительные исследования, такие как компьютерная томография (КТ), могут быть полезны, если есть подозрения на другие причины обструкции дыхательных путей, например аспирацию инородного тела, опухоль, паратонзиллярный и заглоточный абсцесс.
Лечение ложного крупа
Консервативное лечение
При стенозе гортани 1степени показано ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер. В 85% случаев бывает достаточно 1 процедуры, при необходимости ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. У препарата меньше побочных эффектов, чем у системных ГКС, которые действуют на весь организм. Будесонид уменьшает выраженность отёка, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей.
Таблица 1 — Алгоритм оказания медицинской помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом (ложным крупом) в зависимости от степени стеноза.
Воздействие холодного воздуха. Нет исследований, доказывающих эффективность такого метода, однако родители часто сообщают об улучшении симптомов крупа под воздействием холодного воздуха. Например, если в холодную погоду открыть окно, вынести ребёнка на улицу или на балкон. В тёплую погоду родители иногда подносят ребёнка к открытой дверце морозильной камеры.
Жаропонижающие. Могут быть использованы для уменьшения дискомфорта, связанного с лихорадкой. Аспирин противопоказан детям с вирусными инфекциями в связи с повышенным риском развития синдрома Рейе (острой печёночной недостаточности и поражения головного мозга). Препараты выбора — это ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен (Нурофен), также возможно использовать их комбинацию (Ибуклин).
Антибиотики. Используются только при ложном крупе, который вызван бактериями. Антибиотик выбирают исходя из предполагаемого бактериального возбудителя. После получения результатов анализа на возбудителя при необходимости препарат меняют.
Противовирусные препараты. При выявлении гриппа, возможно назначение ингибитора нейраминидазы.
Хирургическое лечение
Ларингопластика ( пластическая реконструкция гортани) показана при рецидивирующем крупе, если выявлены патологические состояния, например стеноз, киста или опухоль.
Прогноз. Профилактика
Симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как сухой кашель и насморк, иногда сохраняются после разрешения крупа. Это может быть связано, например, с течением среднего отита. Такой кашель рефлекторный, возникает при воспалении среднего уха, что обусловлено раздражением блуждающего нерва.
Профилактика направлена на укрепление иммунитета ребёнка, чтобы организм мог оптимально реагировать на воздействие факторов внешней среды и на изменения в его внутренней среде. Для этого необходимо:
Как уберечь ребенка от ларингита
Что такое ложный круп и как с ним бороться: советы врача
Маленькие дети часто болеют. Это норма. И родители, и бабушки с дедушками, которые помогают воспитывать внуков, уже смирились с этим. Но бывает у малышей состояние, когда самые хладнокровные взрослые теряются. Речь о так называемом ложном крупе, когда у ребенка сначала садится голос, появляется лающий кашель, а дышать становится все труднее. Иногда ситуация выглядит критически, поэтому родители вызывают скорую помощь, так как сами не понимают, что нужно делать. О том, что такое ложный круп и какие действия необходимо предпринять до приезда врача, рассказывает Наталья Колосова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней первого Московского государственного университета им. И. М. Сеченова.
Фото: medvoice.ru
— Наталья Георгиевна, что это такое — ложный круп? Это конкретное заболевание или состояние при каком-то заболевании?
— Круп — это обиходное название. Если говорить медицинским языком, то речь идет о стенозирующем ларинготрахеите. Это воспалительный процесс в области гортани, иногда в него бывают вовлечены трахея и даже бронхи. Тогда ставится диагноз ларинготрахеобронхит. По сути, крупом называют ларингиты — то есть состояния, когда у ребенка присутствует обструкция верхних дыхательных путей в области гортани, голосовых связок. Как правило, это состояние возникает у детей первых пяти лет жизни, потому что у них есть особенности строения гортани: она имеет воронкообразную форму с максимальным сужением в области голосовых связок — то есть в том месте, где у нас образуется голос. В этом месте очень рыхлое подсвязочное пространство, оно богато клетчаткой, сосудами, и отек там легко возникает, если есть воспалительный процесс. У детей отек в этой области может приводить к очень значимому сужению дыхательных путей. И это приводит к появлению симптомов, которые достаточно остро протекают и могут вызывать какие-то неблагоприятные последствия.
— То есть в начале заболевания все равно присутствует вирусная инфекция, на ровном месте круп не возникает?
— Да, развитие ларингитов и ларинготрахеитов всегда происходит на фоне респираторно-вирусной инфекции. Как правило, это парагрипп, но могут быть и другие вирусы, аденовирусные, риновирусные инфекции также могут сопровождаться крупом. Но чаще всего это все же парагриппозная инфекция. Всплеск заболеваемости совпадает либо с началом осени, либо с началом весны. И связано это с увеличением количества инфекций в целом, которые наиболее активны именно в холодный период.
Наталья Колосова, кандидат медицинских наук:
Профилактика крупа и ларингита — в закаливании. Никакой другой профилактики нет.
— Вы сказали, что круп чаще всего случается у детей до пяти лет. А те, кто старше, просто перенесет ОРВИ?
— Да, дети постарше могут потемпературить, покашлять, а вот симптомов типичного крупа у них может и не быть. У взрослых людей эти заболевания протекают с осиплостью голоса. Наверное, всем знакомо состояние, когда на фоне ОРВИ меняется тембр голоса, он становится хриплым. Это тоже проявление ларингита. Просто из-за того, что у взрослых просвет в гортани достаточно широкий, то отек в области голосовых связок не дает ни одышки, ни удушья — ничего из того, чего так боятся мамы маленьких детей. Чем младше ребенок, тем у него больше степень проявления инспираторной одышки или свистящего дыхания. При максимальном отеке может быть затруднение дыхания вплоть до удушья — из-за того, что воздух практически не проходит в дыхательные пути.
— Насколько быстро может развиться это опасное состояние?
— Это зависит от разных причин, в том числе и от предрасполагающих факторов у ребенка. Если он аллергик, то возможно более быстрое развитие состояния. Если он лимфатик — когда у него более развита соединительная ткань и подкожно-жировая клетчатка — то отек тоже будет более выражен. Это дети, которых можно отнести к группе риска по крупу. А у большинства круп не всегда дает тяжелые проявления — такие, как удушье. Ребенок при ларингите тоже может иметь только осипший голос и лающий кашель.
— Но врача нужно вызвать в любом случае? Наверное, только специалист может оценить ситуацию — насколько она серьезная?
— Невозможно предвидеть, на каком этапе вирусное заболевание может остановиться или, наоборот, развиться. Поэтому помощь врача необходима в любом случае. Он должен оценить выраженность симптомов. И если они достаточно тяжелые, ребенка госпитализируют. Это делают, когда есть одышка, нарушение дыхания даже в покое. Это прямое показание к госпитализации и наблюдению в стационаре. Это необходимо, чтобы не пропустить крайне тяжелые случаи, которые могут потребовать реанимации.
— В чем заключается современное лечение ларингита, в том числе и острых его проявлений?
— Современный подход — это использование ингаляционных кортикостероидов. В России для лечения стенозирующего крупа зарегистрирован только один такой препарат – это будесонид суспензия. Другие ингаляционные кортикостероиды у нас не используются. В Москве, если приезжает «скорая» на такой вызов, ребенку тут же делают ингаляцию с кортикостероидом. Благодаря этому уменьшается отек в области голосовых связок, уходит тяжесть состояния. Если ингаляция не дала желаемого эффекта и ребенка все же госпитализируют, то уже в стационаре ему могут назначить и системные кортикостероиды, и адреналин. Но на начальном этапе ингаляционные кортикостероиды достаточно эффективно помогают.
— Сиропы от кашля, от трахеитов-бронхитов-ларингитов у некоторых мам занимают полхолодильника, многое покупается «на всякий случай». От них есть польза в такой экстренный момент?
— Нет, в такой ситуации это бесполезные лекарства. Потому что основное нарушение при крупе — это отек. А все эти препараты, как правило — отхаркивающие. Они действуют на мокроту, которая может образоваться, выводят ее. А вот причину крупа эти лекарства не уберут. Помогают только препараты, которые обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Это либо кортикостероиды, либо адреналин — его используют за рубежом.
Всплеск заболеваемости крупом совпадает либо с началом осени, либо с началом весны.
— Можно ли успокоить родителей тем, что даже часто и тяжело болеющий ОРВИ ребенок вырастет и все у него будет нормально, а пока это просто сложный возрастной момент, когда формируется иммунитет и ребенок учится противостоять вирусам, бактериям, агрессивной среде?
— Конечно! Еще очень важно сказать, что круп — это не настолько страшное состояние, как его представляют родители. Да, паника может возникнуть, когда сталкиваешься с такой ситуацией в первый раз. А если понять правильную тактику, знать, как себя вести, что делать, если состояние вдруг повторится, то и паники уже не будет. Нужно иметь дома небулайзер и лекарство для ингаляции. И как только у ребенка появится осиплость голоса, лающий кашель, нужно делать ингаляции. И это снимет все проблемы.
— Какой совет можно дать родителям, которые несколько раз столкнулись с этой проблемой у ребенка?
— Нужно понять, всегда ли крупы начинаются на фоне респираторной инфекции. Если говорить о классическом течении, то все эти неприятные симптомы с охрипшим голосом, лающим кашлем появляются на второй-третий день респираторного заболевания — после ринита, других катаральных симптомов, и только потом присоединяется круп. А если вдруг симптомы крупа рецидивируют, но ребенок при этом не болеет, то есть у него нет ни лихорадки, ни ринита, никаких других симптомов ОРВИ, то в этом случае нужна консультация ЛОРа. Потому что возможны другие заболевания, имитирующие круп: например, папилломатоз гортани, подскладковая гемангиома и другие. Тогда лечением должен заниматься именно ЛОР-врач.
— Наталья Георгиевна, а в чем может состоять профилактика крупа и ларингита в целом?
— В закаливании. Нужно добиться того, чтобы ребенок не болел. Никакой другой профилактики нет. Не будет болеть — не будет крупов. Если крупы заканчиваются бронхитами, если есть патологии лор-органов — синуситы и еще что-то, то есть когда есть возможные очаги бактериальной инфекции, ребенка нужно показать ЛОРу. Хотя есть мнение, что бактериальный круп бывает крайне редко, но сопутствующая патогенная флора может менять резистентность организма и вызывать более частые заболевания у детей. В таких случаях могут назначить бактериальные лизаты. Есть исследования, которые показали, что эти препараты уменьшают частоту возникновения крупов у детей. Они и в целом уменьшают частоту заболеваемости — соответственно, уменьшается и количество крупов.
Надо ли верить интернет-рекомендациям
— В интернете много рекомендаций для родителей, которые впервые столкнулись с крупом у ребенка. Они сводятся к тому, что нужно ребенка поместить в помещение с теплым влажным воздухом, например в ванную комнату с включенным душем, опустить руки малыша в горячую воду… Это действенные рекомендации?
— Эти рекомендации могут сработать на самых начальных этапах заболевания. Кстати, международные рекомендации — те же. Но актуальны они только на амбулаторном, доврачебном этапе. Да, мама может все это сделать, пока ожидает врача. Но врача обязательно нужно вызвать, потому что все эти меры могут не сработать. Потому что дышать паром в ванной — это, по сути дела, просто увлажнять дыхательные пути, и больше ничего. Поможет — хорошо. В любом случае это отвлекает ребенка, он успокоится, перестанет плакать, что тоже важно — потому что, если он плачет, отек усиливается и, соответственно, состояние будет ухудшаться. Поэтому отвлекать — это правильно. Но не стоит надеяться на то, что все обойдется и врач после этих процедур не понадобится.
Современный подход — это использование ингаляционных кортикостероидов. В России зарегистрирован только один такой препарат – это будесонид суспензия.
— Еще советуют выносить или выводить ребенка на улицу, на прохладный воздух. Это стоит делать? Ребенку действительно там будет лучше?
— Нет. Достаточно проветрить комнату, квартиру. Вообще считается, что воздух должен быть свежим и увлажненным. В руководствах пишут, что нужно проветривать помещение, включать увлажнитель воздуха, но эффективность всего этого не доказана. Хотя плохого в этих рекомендациях тоже ничего нет.
Вопрос-ответ
— Астматики могут болеть по типу крупа?
— Астма — это воспаление нижних дыхательных путей, это обструктивный бронхит. Другой вопрос: при крупе отек и воспалительная реакция могут распространяться и на бронхи, может присоединиться обструкция. Поэтому дети с рецидивирующим крупом и частыми обструктивными бронхитами находятся в группе риска по астме. Но такой взаимосвязи, как «сегодня круп — завтра астма», точно нет.
