Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Ктп неблагоприятный в медицине что это значит
В течение последних 20 лет в мировой литературе практически ежегодно появляются серии работ, посвященных анализу клинико-патологических факторов прогноза СМТ. Они касаются локализации опухоли, ее размеров, глубины расположения, гистологического варианта, степени злокачественности, микроскопического состояния края резекции саркомы, отдаленных метастазов, местного рецидива и других параметров. Однако внимания заслуживают только несколько работ, в которых проведен анализ данных более 400 пациентов. Это публикация Gaynor et al. из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, в которой оценены прогностические факторы СМТ конечностей у 423 больных. Авторы одними из первых разделили специфические клинические факторы прогноза местного рецидива, отдаленного метастазирования и выживаемости без признаков заболевания, а также установили параметры неблагоприятного течения СМТ конечностей. Это большие (более 5 см), глубоко расположенные и низкодифференцированные опухоли. Аналогичные факторы неблагоприятного прогноза обнаружены в исследовании Coindre et al., включавшем 546 больных СМТ из French Federation of Cancer Centers, Trovic et al. (559 больных; Norway Haukelan University Hospital), Ramanathan et al. (677 больных; London Royal Marsden Hospital), Eilber et al.(753 больных; американский UCLA Medical Center) и др.
Группа Pisters из Memorial Sloan-Kettering Cancer Center подтвердила результаты Gaynor et al., основываясь на данных регрессионного анализа клинико-патологических факторов 1041 больного СМТ конечностей. В работе дополнительно учтены гистологические варианты сарком, состояние края резекции опухоли и наличие локального рецидива в момент анализа. Раздельно представленные факторы прогноза локального рецидива, отдаленных метастазов и выживаемости без признаков заболевания суммированы в виде таблицы, приведенной ниже (табл. 1).
Таблица 1. Результаты многофакторного анализа клинико-патологических прогностических показателей СМТ конечностей
Неблагоприятный прогностический фактор
Величина относительного риска
Возраст больного более 50 лет
Наличие локального рецидива в данное время
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Высокая степень злокачественности
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Выживаемость без признаков заболевания
Глубокое расположение опухоли
Наличие локального рецидива в данный момент
Злокачественная опухоль из оболочки периферического нерва
Наличие опухолевых клеток по краю резекции при микроскопии
Локализация опухоли на нижней конечности
Как видно из таблицы, факторы прогноза локального рецидива СМТ конечностей отличаются от показателей, предсказывающих появление отдаленных метастазов и снижение выживаемости без признаков заболевания. Т.е., больные, обладающие совокупностью неблагоприятных факторов в отношении развития местного рецидива, не обязательно подвержены более высокому риску метастазирования или смерти от проявлений заболевания.В дальнейшем сотрудники той же клиники Koea et al. учли недостатки своих предшественников и включили в исследование только больных первичной СМТ конечностей (n=951). Ни у кого из пациентов не было ни регионарных, ни отдаленных метастазов. Следует отметить, что представителям Memorial Sloan-Kettering Cancer Center принадлежит несомненное лидерство в изучении прогностических факторов СМТ на большом статистическом материале, достигающем 2123 больных. В одном из последних исследований (2003 г.) для идентификации неблагоприятных прогностических факторов группа Koea использовала гистопатологический тип опухоли (злокачественная фиброзная гистиоцитома, липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, злокачественные опухоли периферических нервов). В настоящее время выделяют около 50 различных гистологических разновидностей СМТ, однако, несмотря на такое разнообразие, биологическое поведение большинства из них, исключая рабдомиосаркому, сходно. Наиболее распространены липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, синовиальные саркомы, фибросаркомы и лейомиосаркомы. Все они как раз и были включены в исследование Koea et al.. Проведенный авторами многофакторный анализ показал, что значимыми клинико-патологическими параметрами локального рецидива являются:
Данные об эффективности послеоперационной лучевой терапии у больных с микроскопически позитивными краями резекции весьма противоречивы. Так, работы LeVay et al. и Sadoski et al. из Princess Margaret Hospital and Massachusetts General Hospital показали, что, несмотря на послеоперационное облучение, частота местного рецидива в течение 5 лет у больных, перенесших неадекватную резекцию опухоли, на 10-16% выше. Группа Pisters в рандомизированном исследовании не выявила никаких преимуществ послеоперационной брахитерапии. В то же время, по данным Alektiar et al., оценившим 110 больных первичной низкодифференцированной СМТ конечностей, лучевая терапия достаточно эффективна. В течение 5 лет частота локального рецидива после самостоятельного хирургического лечения составила 44%, после его комбинации с послеоперационным облучением – только 25% (р=0,01). Также выявлена тенденция к снижению риска локального рецидива при сочетанной брахи- и дистанционной лучевой терапии больных, перенесших нерадикальную резекцию. Как сообщает группа Brennan, их тактика – послеоперационное облучение пациентов, имеющих микроскопические опухолевые клетки по краю резекции, даже в тех случаях, когда опухоль меньше или равна 5 см.
Рассматривая вопрос прогностического значения гистологического типа СМТ конечностей, остается неясным, почему в работе Koea et al. неблагоприятным фактором местного рецидива оказались злокачественные опухоли периферических нервов. Как одну из причин авторы рассмотрели неадекватную резекцию опухоли, но при микроскопии опухолевые клетки были выявлены только у 2 из 10 больных с рецидивами злокачественной саркомы периферических нервов. Ранее группа Pisters продемонстрировала на материале того же Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, что независимым неблагоприятным прогностическим фактором локального рецидива является фибросаркома (табл. 1.), однако из 104 фибросарком в этом исследовании 65 относились к десмоидному типу, который имеет особую склонность к развитию локальных рецидивов, ввиду чего данные опухоли были исключены из дальнейшего анализа.Следует отметить, что полемика о прогностическом значении гистологического типа СМТ во многом обусловлена отсутствием крупных рандомизированных исследований, проведение которых, в свою очередь, затруднено относительной редкостью опухоли. Имеется ряд сообщений, посвященных изучению факторов прогноза СМТ только определенной гистологической структуры. Так, скандинавская группа Engellau изучила неблагоприятные прогностические показатели (размер опухоли, глубину её расположения, степень злокачественности, наличие микроскопического некроза опухоли и инвазии сосудов) у 338 больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой конечностей и туловища. Средний период наблюдения составил 7 лет. По данным многофакторного анализа прогностические показатели отдаленного метастазирования данного типа опухоли зависели от срока динамического наблюдения: при наличии некроза опухоли и развитии местного рецидива угроза появления отдаленных метастазов сохранялась на протяжении всех 7 лет, особенно в течение первых 2 лет наблюдения. Такие неблагоприятные факторы, как глубокое расположение опухоли и наличие локального рецидива, оставались значимыми более 2 лет, в то время как влияние остальных факторов снижалось от 0,1 через 2 года до 0 через 5 лет.
В работе Massi et al. (Италия), проведен ретроспективный анализ факторов прогноза у 42 больных лейомиосаркомой конечностей. Адъювантная лучевая терапия в сочетании с широким иссечением саркомы улучшали течение заболевания. Неблагоприятными прогностическими показателями оказались большой размер саркомы и высокая частота митозов в опухоли. По данным японских исследователей Miyajima et al., наиболее надежные факторы прогноза этого гистологического типа – размер опухоли и стадия по классификации AJCC.
Группа Paulino из американского University of Iowa College of Medicine исследовала прогностические показатели синовиальной саркомы у 44 пациентов. Общая 5-, 10- и 20-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству, составила 65,6%, 45,5% и 37,8%, соответственно. Многофакторный анализ показал, что молодой возраст пациентов (p=0,028) и бифазная гистологическая структура опухоли (p=0,014) – факторы, увеличивающие общую выживаемость пациентов.
Прогностические факторы отдаленного метастазирования в исследовании Koea et al., как и в других публикациях, отличались от прогностических показателей местного рецидива, это:
Учитывая, что лейомиосаркома оказалась независимым предвестником развития отдаленных метастазов, группа Koea полагает, что данный гистологический тип СМТ конечностей отличается более высоким метастатическим потенциалом. Кроме того, возможно, что глубоко расположенные лейомиосаркомы более склонны к развитию отдаленных метастазов, а поверхностные и небольшие опухоли реже дают местные рецидивы. В исследовании определены следующие факторы, снижающие выживаемость без признаков заболевания:
Таким образом, данные литературы показывают, что развитие локального рецидива свидетельствует либо о неадекватном лечении первичной опухоли, либо о высокой злокачественности процесса с агрессивным местным ростом и может быть маркером повышенного риска, но не причиной развития отдаленных метастазов. Так как прогностическое значение локального рецидива зависит от биологических свойств опухоли, это, в определённой мере, объясняет и противоречивость результатов различных исследований, касающихся взаимосвязи локального рецидива с отдалёнными метастазами и выживаемостью.
— М.Д.Алиев, Н.И.Мехтиева, Б.Ю.Бохян
Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4
Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.
Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».
На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.
В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.
После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.
Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?
Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:
КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;
КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;
КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;
КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;
КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.
Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.
* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.
Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.
Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.
Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.
Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:
1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.
2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.
3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.
4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.
Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.
Поражение легких КТ1
На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.
Поражение легких КТ2
КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.
Поражение легких КТ3
Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.
Поражение легких КТ4
Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Текст подготовил
Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет
Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.
Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.
13. Медико-социальная экспертиза, реабилитация, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при заболеваниях вен
13.1. Общие вопросы, термины, понятия
Реабилитация — восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий.
Объектом реабилитации являются лица, у которых вследствие врожденной или приобретенной патологии имеются нарушения функций и обусловленные ими длительная или стойкая утрата трудоспособности и/или социальная недостаточность; чаще всего — это лица, при-знанные инвалидами или больные, у которых прогнозируется возможность инвалидизации. Любые применяемые при этом методы (от санаторно-курортного лечения до хирургического вмешательства) могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация включает медицинскую реабилитацию (восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование), профессиональную реабилитацию (профессиональное ориентирование, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство), социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация).
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Согласно современной концепции МСЭ, основанием для направления на экспертизу является не заболевание, а ограничения жизнедеятельности, к которым привели нарушения функций, вызванные болезнью или ее последствиями. Логика МСЭ предполагает подтверждение наличия элементов следующей взаимосвязи: «болезнь—нарушение функций—ограничение жизнедеятельности—со-циальная недостаточность». Одной из значимых задач МСЭ является составление индивидуальной программы реабилитации, включающей мероприятия по медицинской, социальной профессиональной реабилитации. Этот исключительно важный документ содержит не только необходимые рекомендации, но отражает направление, объем реабилитационных мероприятий и гарантирует инвалиду их предоставление.
13.2. Медико-социальная экспертиза и экспертиза временной нетрудоспособности
13.2.1. Показания к направлению на медикосоциальную экспертизу
Основанием для направления больного на МСЭ являются ХЗВ, как правило, с длительным анамнезом и прогрессирующим или стабильным течением несмотря на проводимое лечение:
— ВБ или ПТБ с ХВН;
— неэффективное хирургическое лечение ПТБ;
— ПТБ, осложненная повторной тромбоэмболией легочной артерии, независимо от степени ХВН;
— имплантированный кавафильтр.
Верификации тяжести клинических проявлений ХЗВ недостаточно для направления пациента на МСЭ. Признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании определения следующей триады признаков:
— нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма;
— ограничения жизнедеятельности;
— необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.
13.2.2. Нарушение основных групп функций организма
При ХЗВ следует ожидать нарушения следующих функций:
— функции кровообращения ввиду поражения клапанного аппарата вен и/или нарушений их проходимости, прогрессирующего ухудшения регионарной и системной гемодинамики;
— ухудшения статодинамической функции вследствие прогрессирования клинических проявлений ХВН;
— ухудшение психических функций.
Выделяют четыре степени нарушений функций организма. К ограничениям жизнедеятельности ведут II, III и IV степень.
13.2.3. Ограничение основных категорий жизнедеятельности
При ХЗВ возникают ограничения следующих категорий жизнедеятельности:
— способности к самостоятельному передвижению. Данное ограничение вполне закономерно обусловлено нарушениями статодинамической функции на фоне тяжелых проявлений ХВН;
— способности к общению. Ограничение данной категории жизнедеятельности нередко остается вне поля зрения врачей-клиницистов, а также и врачей-экспертов.По-видимому, ограничение способности к общению,ввиду нарушений психических функций (их эмоционально-волевых компонентов, внимания), может иметь место у многих больных с тяжелыми проявлениями ХВН: обширными «мокнущими» трофическими язвами, экземой,выраженным болевым синдромом, субъективными тяжелыми неприятными ощущениями (зуд, чувство жжения и др.). Однако эти ограничения начинают доминировать и приобретают особую роль у лиц, которые в силу профессиональной деятельности или привычного уклада жизни много общаются и взаимодействуют с другими людьми(например, педагоги, социальные работники, служащие,постоянно ведущие прием посетителей и др.
— способности к трудовой деятельности. В возникновении ограничений данной категории играют роль две группы факторов. Во-первых, нарушения функций способны непосредственно ограничивать полноценную трудовую деятельность. При ХЗВ это чаще всего – нарушения статодинамической функции; вместе с тем, как было показано выше, у ряда категорий работников, связанных с постоянным общением с людьми, важное значение приобретают и нарушения психических функций. Вторая группа факторов — наличие таких условий и характера нарушений функций, при которых осуществление трудовой деятельности может привести к дальнейшему прогрессированию нарушений функций, чаще всего – функции кровообращения. Такие условия могут иметь место, например, при рецидивирующих тромбоэмболиях, после имплантации кавафильтра;
— способности к самообслуживанию. Ограничение этой категории жизнедеятельности связано с нарушениями статодинамической функции. Кроме того, грубые трофические расстройства, вызванные нарушениями функции кровообращения, экзема, также усугубляют ограничение способности к самообслуживанию, снижая навыки и возможности соблюдения личной гигиены.
Тяжесть клинических проявлений ХЗВ во многом, определяя степень нарушений функций организма, влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности (выделяют три степени выраженности ограничений жизнедеятельности). Однако это зависит от сочетания многих факторов социального, индивидуально-личностного и медико-биологического характера. В частности, при ХЗВ это могут быть распространенность поражения венозного русла (одностороннее или билатеральное), наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение ХЗВ, преклонный возраст пациента, избыточная масса тела, проживание в неблагоустроенном жилье и (или) его удаленность от ключевых социальных объектов и др. Как правило, встречаются разные варианты сочетаний (табл. 15).
Ограничения хотя бы одной из категорий жизнедеятельности I степени в сочетании с другими условиями, необходимыми для признания лица инвалидом, являются основанием для определения III группы инвалидности, II степени — II группы, III степени — I группы инвалидности. При ХЗВ чаще всего имеют место ограничения одной или нескольких категорий жизнедеятельности I степени, реже — II степени; ограничения жизнедеятельности III степени при ХЗВ наблюдаются сравнительно редко.
13.2.4. Направление на медико-социальную экспертизу
Важнейшим этапом, инициирующим процесс МСЭ, является направление гражданина на МСЭ. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и заполнении соответствующих документов (форма №088/у-06) следует руководствоваться следующими рекомендациями.
Описание сведений, представленное врачом, должно последовательно и аргументированно обосновывать, что имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть его клинических проявлений, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, имеют хроническое прогресси-рующее течение и вызывают стойкие (!) нарушения функций, ставшие причиной тех или иных ограничений жизнедеятельности и требующие специальных мер социальной защиты.
На некоторые разделы направления необходимо обратить особое внимание.
При описании «состояния гражданина при направлении на МСЭ» целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций (по крайне мере, функции кровообращения). Кроме того, формулировка диагноза ХЗВ на основе классификации СЕАР содержит информацию об уровне обследования (диагностических действий) и соответственно его аргументированности.
Вместе с тем в классификации ХВН, рекомендованной для работы врачей МСЭ, представлено четыре градации клинических признаков (от I до IV степени). Соотношение клинических классов по СЕАР и клинических признаков МСЭ представлено в табл. 16.
Таким образом, вопрос о необходимости МСЭ следует обсуждать лишь в отношении пациентов с клиническими классами С3—С6 по СЕАР.
В том случае, если врач, направляющий пациента на МСЭ, сочтет необходимым при описании заболевания представить характеристику его тяжести согласно другой классификации, то необходимо указать, какой классификацией он пользовался (например, «ХВН III стадия (Widmer)»).
Результаты дополнительных методов исследования должны соответствовать уровню диагностических действий «LII». Недостаточно ограничиваться только клиническим обследованием и применением малоинформативных инструментальных методов исследования.
Ультразвуковое ангиосканирование должно быть обязательным во всех случаях. Показатели плетизмографии могут быть хорошим, информативным дополнением данных ультразвукового исследования. Специального проведения (для МСЭ) флебографии, МРТ, спиральной КТ, как правило, не требуется.
Клинический прогноз должен быть основан в клинико-функциональном диагнозе и характеризовать вероятную динамику не только клинических проявлений, но в большей мере — расстройств функций организма. «Сомнительный» и «неблагоприятный» прогноз подтверждают стойкий характер нарушений функций.
В свою очередь «удовлетворительный» или «низкий» уровень реабилитационного потенциала характеризует возможность частичного восстановления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, что подтверждает наличие социальной недостаточности.
Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала. Сомнительный и неблагоприятный реабилитационный прогноз свидетельствует о том, что даже при проведении необходимого комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у больного сохранятся и значительные нарушения функций организма, и выраженные ограничения жизнедеятельности, требующие специальных мер социальной помощи и социальной защиты.
В рекомендациях для формирования индивидуальной программы реабилитации необходимо отразить конкретные виды лечения и реабилитации, включая лекарственное обеспечение, назначение лечебного трикотажа, технических средств реабилитации (трости, стельки и др.), возможные виды санаторно-курортного лечения, рекомендации по рациональному образу жизни и трудоустройству.
13.2.5. Критерии и срок временной утраты трудоспособности при болезнях магистральных вен
При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен представлены в соответствующих нормативных документах и справочниках. В реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных документах.
В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет 2—4 мес. При тромбозе нижней половой вены, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией легочной артерии, лечение по больничному листу может достигать 4 мес. После имплантации кавафильтра больничный лист также выдается на 3—4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.
13.2.6. Противопоказанные виды и условия труда для больных хронической венозной недостаточностью
Больным ХВН противопоказаны:
1) тяжелый и средней тяжести физический труд;
2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»;
3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;
4) работа в условиях вибрации;
5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.
Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты.
13.3. Реабилитация
Реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие —медицинскую, социальную, профессиональную. Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.
Суть реабилитационной программы — комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы — повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и допол-нительного комплекса лечебно-профилактических меди-цинских средств.
Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы.
Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.
Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства.
Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Увеличение индекса массы тела более 27 кг/м² ведет к увеличению частоты развития варикозного расширения вен на 33%. Кроме того, избыточная масса тела статистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.
Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служат правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать «позу ковбоя»), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться эффективными.
Важное значение имеет лечебная физкультура, которая включает не только специальные методы, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аква-аэробику.
Еще раз отметим, что любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют ее задачам. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.
13.4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение
К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой компрессионной терапии.
