Способ формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении диффузного токсического зоба. Мобилизуют железу только до места резекции, перед резекцией к предполагаемой культе железы фиксируют фасциальный футляр, прошивая культю на уровне верхнего и нижнего полюсов. Накладывают лигатуры-держалки на боковую и медиальную поверхности. После клиновидной резекции связывают лигатуры-держалки. Ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.
Известен способ субтотальной резекции щитовидной железы, включающий прошивание обеих долей железы шелковыми нитями и подтягивание их за нити кверху, пересечение перешейка щитовидной железы, последовательное высвобождение и удаление участков железы [1]. После проведения субтотальной резекции щитовидной железы оставляют непрекрытый слой ткани железы толщиной не менее 2 мм и весом 7-10 г с каждой стороны и оставляют полностью нетронутыми обе задние капсулы железы.
Недостатками известного способа являются: сложность операции, обусловленная разрывами железа при ее вытягивании за шелковые нити из фасциального футляра (висцерального листа IV фасции шеи по Шевкуненко) и резекции, особенно при рыхлой тиреоидной ткани, что требует дополнительного прошивания вытягиваемых удаляемых участков железы; неполный гемостаз во время операции и повышенная кровоточивость по дренажам в послеоперационный период, обусловленные оставленной открытой культей резецированной железы. Кроме того, из-за необходимости многократного прошивания открытой культи для остановки кровотечения, уменьшается объем оставляемой ткани железы, что приводит к появлению в послеоперационный период гипотиреоза.
Известен также способ резекции щитовидной железы по методу Микулича-Мартынова, включающий мобилизацию каждой доли щитовидной железы, лигирование верхней щитовидной артерии, прижатие пальцами нижней щитовидной артерии, клиновидную резекцию доли с оставлением культи весом примерно 10 г и наложением швов на резицированные края доли одновременно с иссечением тиреоидной ткани [2].
Недостатками известного способа являются: возможность появления в послеоперационном периоде гипотиреоза из-за сложности определения оптимального количества оставляемой ткани железы и необходимости многократного прошивания культи для ее гемостаза; высокая вероятность повреждения гортанных нервов и паращитовидных желез.
Кроме того, общим недостатком для известных способов [1,2] является большая длительность времени проведения операции, обусловленная необходимостью многократного наложения швов на открытые поверхности культи каждой доли железы для остановки кровотечений.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ субфасциальной резекции щитовидной железы по методу Николаева О.В. [3]. Это способ включает мобилизацию железы путем постепенного и поэтапного выделения субфасциально доли железы до ее задней поверхности. Мобилизацию проводят путем наложения кровоостанавливающих зажимов на сосудисто-фасциальные тяжи по передне-боковой поверхности железы тангенциально к ней, перевязывания и пересечения этих тяжей, оттягивания ножницами культей этих тяжей вместе с зажимами кзади (книзу) и подтягивания освобождающейся при этом железы на держалке (зажиме Мюзо) кверху. Мобилизацию железы проводят до тех пор, пока субфасциально выделенная доля не окажется связанной с фасциальным футляром и сосудами лишь на небольшой площади. После этого на ножку выделенной железы с ее боков накладывают поверхность две лигатуры-держалки, железу на уровне «ножки» клиновидно иссекают, связывают между собой над культей концы лигатур-держалок, ушивают с целью гемостаза культю и затем ушивают фасциальный футляр.
Недостатками известного способа являются: большая вероятность повреждения возвратных нервов и верхних паращитовидных желез (из-за их близкого расположения к ушиваемой культе) и нижних паращитовидных желез (из-за их близкого расположения к ушиваемому фасциальному футляру, смещенному с нижнего полюса доли железы), что приводит к появлению в послеоперационный период гипопаратиреоза; возможность появления в послеоперационном периоде гипотиреоза, что обусловлено чрезмерной мобилизацией железы и нарушением питания культи («тонкая ножка») и уменьшением объема культи при прошивании ее с целью гемостаза, особенно при рыхлой ткани железы.
В основу изобретения положена задача усовершенствования способа формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, в котором минимально повреждаются окружающие культю железы сосуды и ткани и сохраняется фасциальный футляр, используемый для формирования и гемостаза культи железы, обеспечивается сохранение трофики оставляемой ткани железы для ее оптимального функционирования, уменьшения кровотечений и травматичности во время операции и за счет этого обеспечивается уменьшение послеоперационных осложнений и профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза.
Поставленная задача решается тем, что в способе формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, включающем мобилизацию железы, наложение двух лигатур-держалок, клиновидную резекцию железы, связывание между собой лигатур-держалок и ушивание фасциального футляра, согласно изобретению железу мобилизуют только до места резекции, перед резекцией железы к предлагаемой культе фиксируют фасциальный футляр путем прошивания культи на уровне верхнего и нижнего полюсов и наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности, а после резекции железы связывают между собой указанные лигатуры-держалки и ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами.
Проведение мобилизации щитовидной железы только до места предполагаемой резекции железы позволяет в максимально возможной мере сохранить кровоснабжение тканей оставляемого объема железы (культи). При этом наряду с сохранением трофики формируемой культи обеспечивается ее адекватное питание, что является профилактикой появления гипотиреоза.
Выполнение до резекции щитовидной железы фиксации к ней фасциального футляра ниже места предполагаемой резекции позволяет удержать фасциальный футляр на культе после резекции железы, ограничить поле резекции и облегчить процесс формирования культи.
Удержание фасциального футляра на культе совместно с мобилизацией железы только до места резекции обеспечивает сохранение трофики и питания культи, а также предупреждение перфорации фасциального футляра и смещение его во время провещения резекции.
Ограничение поля резекции железы только внутренней областью между ее боковыми поверхностями предохраняет от повреждения как расположенные выше места резекции поверхности фасциального футляра, используемые после резекции для остановки кровотечения и формирования культи, так и расположенные ниже места резекции нервы, сосуды и паращитовидные железы.
Фиксация фасциального футляра к культе железы в продольном направлении, выполняемая путем прошивания по отдельности верхнего и нижнего полюсов предполагаемой культи с захватом фасциального футляра на уровне перехода сосудов в железу, позволяет уменьшить кровотечение из формируемой культи во время резекции железы и предохранить от повреждения составляемые вне культи паращитовидные железы с их сосудами. Первое обеспечивается за счет ограничения поля резекции в продольном направлении прошиванием полюсов предполагаемой культи, а второе является профилактикой появления гипопаратиреоза.
Фиксация фасциального футляра к культе железы в поперечном направлении, выполняемая путем наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности культи с захватом фасциального футляра, позволяет, с одной стороны, ограничив операционное поле, а с другой стороны, максимально раскрыв его в направлении клиновидной резекции, облегчить резекцию и уменьшить время остановки кровотечения из формируемой культи.
После наложения лигатур-держалок и разведения их в боковых направлениях для раскрытия операционного поля возникает натяжение железы в поперечном направлении, что облегчает проведение клиновидной резекции: острие клина ориентировано в продольном направлении железы, а резекция начинается с медиальной и боковой поверхностей железы. Благодаря указанному облегчению уменьшается и время проведения резекции.
После резекции связывание между собой боковых лигатур-держалок сразу же закрывает операционное поле. За счет одномоментного прижатия друг к другу в поперечном направлении иссеченных внутренних поверхностей культи железы уменьшается также время остановки кровотечения.
Ушивание затем в продольном направлении свободных краев фасциального футляра с захватом ткани культи железы между ее полюсами приводит к полному гемостазу за счет плотного прижатия наружных раневых поверхностей культи друг к другу и к внутренней поверхности фасциального футляра.
Таким образом, предварительная подготовка предполагаемой культи железы, заключающаяся в мобилизации железы только до места резекции и фиксации к железе фасциального футляра в четырех местах ниже места резекции, позволяет не только облегчить проведение резекции и обеспечить надежный гемостаз формируемой культи, но и предупредить послеоперационные осложнения (гипотиреоз, гипопаратиреоз) за счет сохранения трофики культи и исключения повреждения паращитовидных желез. Кроме того, фиксация к предполагаемой культе фасциального футляра в направлениях, совпадающих с направлениями клиновидной резекции, позволяет уменьшить время резекции и время остановки кровотечения из формируемой культи.
На чертеже справа изображено операционное поле при хирургическом лечении щитовидной железы, слева изображено его сечение (вид операционного поля снизу в поперечном сечении шеи), где показаны: трахея 1; фасциальный футляр 2 железы (висцеральный листок IV фасции шеи по Шевкуненко), место наложения 3 лигатур-держалок на формируемую культю; лигатуры-держалки 4 на боковой и медиальной поверхности формируемой культи; место прошивания верхнего полюса 5 и нижнего полюса 6 формируемой культи; пунктиром изображена клиновидная резекция доли щитовидной железы 7; оставляемая ткань 8 щитовидной железы для формирования культи; мобилизированная, подлежащая удалению ткань 9 щитовидной железы; лигатуры-держалки 10; связанные между собой после резекции доли; дополнительные швы 11, накладываемые для восстановления футляра железы и гемостаза; пищевод 12; сонная артерия 13.
Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы осуществляют следующим образом.
Больного укладывают горизонтально на операционный стол с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают назад. Бриллиантовым зеленым наносят линию, соответствующую срединной линии шеи (от подбородка до верхней трети грудины). Такую же дугообразную линию наносят по нижней шейной складке, при этом концы линии направлены вверх и симметричны по отношению к срединной линии шеи. Величина разреза зависит от размеров зоба. Разрез проводят по шейной складке, что обеспечивает хороший косметический эффект.
Проводят продольный разрез по срединной линии шеи от щитовидного хряща до яремной вырезки. Разрез в области яремной вырезки должен проводиться с осторожностью, так как могут встречаться аневризмы дуги аорты и другие аномалии расположения сосудов. С целью профилактики данных осложнений проводят поверхностный продольный разрез по срединной линии шеи. Края разреза захватывают мягкими зажимами и удерживают в слегка приподнятом состоянии. Все остальные слои рассекают ножницами при визуальном и пальпаторном контроле. Грудинно-щитовидные мышцы двумя крючками Фарабефа отводят в стороны. Продольно со срединной линии шеи вскрывают париетальный листок IV фасции шеи по Шевкуненко, обнажают щитовидную железу. Продольный разрез по срединной линии шеи по сравнению с поперечным разрезом более физиологичен, не нарушает анатомию мышц и сосудов, не приводит к деформации шеи после операции.
Зажимом Мюзо захватывают перешеек, немного приподняв его, при этом хорошо обозначаются сосуды и связки, подходящие к нему. Начинают мобилизацию нижнего края перешейка путем наложения кровоостанавливающих зажимов на сосудисто-фасциальные тяжи. В зажимы захватывают незначительное количество ткани с последующей перевязкой тонкой нитью капрона каждого зажима в отдельности. Мобилизуют верхний край перешейка, там же определяют пирамидальную долю щитовидной железы, которая подлежит удалению. После мобилизации нижнего и верхнего краев перешейка между ним и трахеей вводят мягкий зажим в сомкнутом состоянии. Незначительно размыкая бранши зажима, отделяют перешеек от трахеи. Над зажимом рассекают продольно перешеек, освобождая переднюю поверхность трахеи. Зажимом Мюзо захватывают правую долю, проводят мобилизацию ее нижнего полюса, боковой поверхности, от трахеи. Кровоостанавливающие зажимы накладывают на сосуды между фасциальным футляром (висцеральным листком IV фасции шеи по Шевкуненко) и тканью железы, то есть проводят субфасциальное выделение железы. При мобилизации нижнего полюса нижнюю паращитовидную железу оставляют с капсульной и сосудами вне железы. Недопустимо увязывать в одну лигатуру несколько кровоостанавливающих зажимов, что может привести к увязке паращитовидной железы и, как следствие, к гипопаратиреозу.
Проводят мобилизацию верхнего полюса правой доли. Затем визуально и пальпаторно определяют объем предполагаемого остатка железы 7 для формирования культи 8. На этом участке железы оставляют фасциальный футляр 2. Мобилизованную долю прошивают тонким капроном ниже верхнего полюса 5 и нижнего полюса 6 на уровне перехода сосудов в железу, нити завязывают, лигатуры срезают. Верхний полюс предполагаемой культи прошивают так, что видна верхняя паращитовидная железа, которая остается с сосудами вне культи, обеспечивая тем самым профилактику гипопаратиреоза.
Накладывают лигатуры-держалки 4 на боковую и медиальную поверхности формируемой культи с захватом фасциального футляра 3. После этого проводят клиновидную резекцию щитовидной железы 7, ориентируя острие клина между ее полюсами, и связывают боковую и медиальную лигатуры-держалки 4 между собой, прижимая тем самым друг к другу иссеченные края железы соединением 10. Для формирования культи оставляют 3-3,5 г ткани железы. Формирование культи заканчивают наложением нескольких поверхностных швов 11 из тонкого капрона с обязательным захватом фасциального футляра, обеспечивая таким образом полный гемостаз.
Аналогично проводят мобилизацию и резекцию левой доли щитовидной железы.
К правой и левой культе щитовидной железы подводят резиновые перчаточные полоски. Накладывают послойно швы на рану до дренажей с использованием тонких капроновых нитей.
Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы реализован следующим образом.
Пример. Больная А., 37 лет, поступила в Киевский городской центр хирургии щитовидной железы 26.09.92 г.
Диагноз: диффузный токсический зоб IV степени. История болезни N 13409. Поступила в клинику с целью оперативного лечения в состоянии медикаментозной компенсации.
В период предоперационной подготовки больная получала меркозалин, раствор Люголя, резерпин, сердечные глюкозиды, витамины, диазолин, внутривенно глюкозу, аскорбиновую кислоту. 11.10.92 г. под местной анестезией произведена субтотальная резекция щитовидной железы. Щитовидная железа выделена субфасциально. Во время проведения мобилизации долей проведено визуальное и пальпаторное определение объема предполагаемого остатка железы для формирования культи. На данном участке доли оставлен фасциальный футляр железы. Верхний и нижний полюса предполагаемой культи прошиты с целью уменьшения кровотечения при проведении резекции доли. При прошивании верхнего полюса верхняя паращитовидная железа остается вне культи вместе с сосудами, что является профилактикой гипоператиреоза. Затем прошит, завязан в лигатуру и взят на держалки фасциальный футляр вместе с тканью железы на боковой и медиальной поверхности доли, ниже места предполагаемой резекции. Проведена клиновидная резекция щитовидной железы, после чего боковая и медиальная держалки связаны между собой, что предотвратило кровотечение во время ушивания культи. С целью полного проведения гемостаза наложено 5 поверхностных швов на культю с обязательным захватом фасциального футляра. Операция закончена дренированием раны резиновыми полосками. Послойно наложены швы на рану. В удовлетворительном состоянии больная была выписана на амбулаторное реабилитационное лечение. В течение года больная трижды была осмотрена в городском эндокринологическом диспансере хирургами клиники. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Трудится на производстве.
Предлагаемый способ формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба отличается от известных способов следующим: минимально повреждаются окружающие культю железы сосуды и ткани; сохраняется фасциальный футляр железы.
Указанные отличия позволяют использовать фасциальный футляр для формирования и гемостаза культи; уменьшить время, требуемое для гемостаза культи; обеспечить сохранение трофики составляемой ткани железы для ее оптимального функционирования и тем самым предупредить развитие послеоперационного гипотиреоза; уменьшить кровотечение и травматичность во время операции;
исключить повреждение паращитовидных желез и тем самым предупредить развитие послеоперационного гипопаратиреоза;
ускорить проведение операции в целом.
Источники информации:
1. Авторское свидетельство N 488585, кл. A 61 B 17/00.
2. Зографски С.Т. Эндокринная хирургия, София, 1977. с. 107.
3. Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи: Киев. 1984, с. 103-104.
Способ формирования культи щитовидной железы при хирургическом лечении диффузного токсического зоба, включающий мобилизацию железы, наложение двух лигатур-держалок, клиновидную резекцию железы, связывание между собой лигатур-держалок и ушивание фасциального футляра, отличающийся тем, что железу мобилизуют только до места резекции, перед резекцией железы к предполагаемой культе фиксируют фасциальный футляр путем прошивания культи на уровне верхнего и нижнего полюсов и наложения лигатур-держалок на боковую и медиальную поверхности, а после резекции железы связывают между собой указанные лигатуры-держалки и ушивают фасциальный футляр вместе с тканью культи между ее полюсами.
Кистозные образования и узлы щитовидной железы
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Очаговые образования в тканях щитовидной железы — распространенное явление, встречающееся как у женщин, так и у мужчин. Причинами заболевания бывают разные факторы, а лечение требует индивидуального подхода. Как правило, изменения структуры органа выявляют в ходе планового обследования.
Большое внимание уделяют динамике, а потому пациенты должны оставаться под наблюдением квалифицированного специалиста. Попытки решить проблему самостоятельно грозят серьезными осложнениями.
Коротко о заболевании
Узлом называется участок, отличный по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании (УЗИ) от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы.
Длительное время наличие узлов не отражается на функциях железы. Однако, увеличение размеров узлов приводит к сдавливанию тканей, появляется деформация органов, что может сопровождаться дискомфортом и неприятными ощущениями.
Причины возникновения узлов в щитовидной железе
Частота появления узлов гораздо больше у лиц, получивших повышенные дозы радиации. С проблемой также сталкиваются работники предприятий, деятельность которых связана с использованием ядовитых веществ (тяжелых металлов, топлива, лаков, красок и т. д.). Заболевание усугубляют постоянные стрессы и чрезмерные физические нагрузки.
Симптомы развития кист и узлов щитовидной железы
Самостоятельно диагностировать заболевание практически невозможно. Узлы длительное время развиваются, никак не проявляя себя. Пациенты вообще не ощущают изменений и продолжают вести привычный образ жизни. Уплотнения безболезненны, имеют небольшие размеры. Их находят в процессе плановых осмотров либо при обследованиях, связанных с другими отклонениями. До определенного момента человек не испытывает ни давления, ни дискомфорта, а сбоев в работе органа не происходит.
Обнаружить проблему удается во время пальпации, поскольку узлы легко прощупываются. Образования воспринимаются как гладкие округлые формирования. Они плотные и эластичные, но все же отличаются от здоровых тканей. Опасным симптомом является одновременное увеличение лимфатических узлов, что может говорить о злокачественном перерождении клеток.
Причиной обращения к специалисту нередко становится визуальное увеличение железы. Пациенты замечают деформации в области шеи и записываются на прием к эндокринологу. Видимые изменения свидетельствуют о внушительных размерах узла. На этом этапе образования достигают диаметра до 3 и более см.
Характерными жалобами являются:
Дискомфорт появляется при сдавливании близких к органу анатомических структур. Если автономные узлы щитовидной железы активно продуцируют гормоны, развивается гипертиреоз. В этом случае ярко проявляются такие субъективные симптомы как тахикардия, приливы, повышенная возбудимость или эмоциональная лабильность. Клиническая картина сопровождается ощущениями сердцебиения, экзофтальмоv (выпуклые глаза), раздражением, агрессией.
Большое внимание в ходе обследования уделяют одиночным узлам. Солитарные образования часто являются злокачественными. При выявлении таких патологий врачи стремятся провести максимально полную диагностику. Уплотнения отличаются стремительным ростом, твердой консистенцией, сопровождаются изменениями со стороны лимфатической системы. Многочисленные же узлы развиваются в диффузный зоб. К сожалению, оценить доброкачественность патологии либо составить точный прогноз только по симптомам и внешним признакам нельзя.
Основные методы диагностики узлов и кист щитовидной железы
Каждый пациент, обращающийся к специалисту-эндокринологу по поводу образований щитовидной железы, проходит через ряд медицинских исследований, необходимых для постановки правильного диагноза. Это:
Выявление проблемы сдавливания близлежащих органов осуществляется при помощи бронхоскопии или ларингоскопии. Широко применяются и дополнительные способы исследования. В арсенале врачей присутствует большой набор рентгенологических методик.
Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Минимально инвазивные процедуры
Оперативное лечение
Если по данным гистологии выявлен «коллоидный узел» (доброкачественное образование), и у пациента отсутствуют жалобы, операция ему не показана. В то же время бывают ситуации, при которых во время ТАБ щитовидной железы также выявляют «коллоидный узел», но этим пациентам рекомендуют хирургическое лечение.
Это бывает в следующих случаях:
Если же ТАБ с последующим гистологическим заключением определенно подтверждает злокачественный характер узла (папиллярная карцинома, фолликулярная карцинома, медуллярная карцинома, плоскоклеточная карцинома, анапластическая карцинома щитовидной железы), единственным правильным решением будет удаление щитовидной железы полностью.
Осложнения после хирургического лечения щитовидной железы
После любого врачебного вмешательства всегда есть риск возникновения осложнений. Выполнение операции на щитовидной железе в профильном специализированном отделении является достаточно безопасной процедурой, однако, и в крупных клиниках изредка у пациентов возникают проблемы, связанные с выполненной операцией. Это:
Остановимся чуть подробнее на некоторых из них.
К счастью, при своевременном и правильном лечении, все осложнения, возникновение которых возможно после операций на щитовидной железе, незамедлительно устраняются.
В целом отметим, что прогноз лечения заболеваний щитовидной железы зависит от индивидуальных особенностей организма. Современные средства и методики позволяют успешно бороться даже со сложными патологиями, в том числе злокачественными формами. Согласно статистике, злокачественные опухоли щитовидной железы относятся к группе заболеваний, которые могут быть полностью излечены, и которые ни в коем случае не должны рассматриваться как своеобразный «приговор» пациенту.
Узловые образования щитовидной железы: современные принципы диагностики и хирургического лечения
В данной статье описаны основные причины узловых образований щитовидной железы, механизм их образования. Основной акцент автора сделан на современные методы диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы.
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией щитовидной железы. Исследования, проводимые как у нас в стране, так и зарубежом, показывают, что истинного увеличения частоты эндокринных заболеваний не произошло, просто повысилось качество их диагностики. Сейчас каждый пациент может выполнить ультразвуковое исследование или сдать анализ для определения гормонов щитовидной железы. Зачастую УЗИ щитовидной железы проводится пациентам просто «заодно» с исследованием других органов. Улучшенная диагностика дает свой результат: по статистике у каждого второго- третьего жителя нашей страны есть признаки заболевания щитовидной железы. Между тем, повышения смертности от заболеваний щитовидной железы в последние десятилетия не отмечено.
Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа. Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем железу и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами- это узел. Если мы делаем УЗИ и видим светлое или темное пятно на фоне остальной ткани железы- это тоже узел. Увеличение обьема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином «зоб». О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей Росси в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы. В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы эти являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли. С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей узлы щитовидной железы- редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Но у детей и мужчин злокачественные узлы выявляются в 2 раза чаще, чем у взрослых и женщин соответственно. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:10.
Узловые образования могут быть как доброкачественными (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы), так и злокачественными (рак щитовидной железы- папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический и др).
Причины возникновения узлов
В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). Часть узлов, в основном представленная опухолями, возникает после воздействия потока ионизирующего излучения на организм человека. Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с заболеваниями щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена.
Механизм появления узлов
По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы- опухоли и «не-опухоли». Опухолевые узлы появляются из-за возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А, В, или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре. Это повреждение может быть вызвано радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев такие мутации могут передаваться по наследству. Доброкачественные опухоли, увеличиваясь, раздвигают окружающую ткань щитовидной железы. Увеличение опухоли приводит к атрофии ткани железы вследствие сдавления ее тканью опухоли. Клетки доброкачественного образования не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. проникновению между клетками щитовидной железы. Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Опухоль может врастать не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы- трахею, пищевод, мышцы, сосуды.
Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путем. Свойства опухоли напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. А-клетки являются источником возникновения фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластичского рака, В-клетки (клетки Гюртля) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки- медуллярной карциноме щитовидной железы.
Современные методы диагностики
А. Осмотр: осмотр позволяет выявить увеличение щитовидной железы, асимметрию размеров долей, характерную для наличия узлов, увеличенных лимфоузлов, а также ряд других важных для диагностики признаков (нервозность и суетливость пациента, экзофтальм, характерный для тиреотоксикоза блеск глаз и т.д.). Важна информация о быстром росте выявленного узла, появление осиплости голоса, кашля, нарушений при глотании и дыхании.
Б. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является следующим этапом диагностического процесса. В ходе исследования возможно выявление участков неоднородности в ткане щитовидной железы размером 2-3 мм. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно, что у 20-50% пациентов с одиночным узлом, выявленным при пальпации, УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. Важно при проведении УЗИ выполнить и доплеровское исследование, т.е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. Основное предназначение УЗИ при обследовании пациентов с узлами- выявить тех, кому необходимо проведение ТАБ. По современным представлениям, образования размером меньше 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Все узлы, диаметром 1 см и более- подлежат проведению исследования клеточного состава узла- тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Никакие другие методы исследования, кроме биопсии, не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
В. Тонкоигольная аспирационная биопсия. Методика исследования заключается в следующем. Под контролем УЗИ врач проводит пункцию (укол) в узел щитовидной железы щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует (всасывает) содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2-3 укола в разные участки узла для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки. Вся процедура занимает не боле 1 минуты и прекрасно переносится всеми пациентами. На место укола наклеивается стериальная наклейка и через 5-10 минут пациент может отправляться по своим делам. Через 2 часа после биопсии можно мыться, заниматься спортом и т.д.Результатом ТАБ является получение цитологического заключения, описывающего природу узла. В настоящее время, согласно современным классификациям, практически все цитологические заключения сводятся к 5 основным вариантам:1. «Коллоидный узел». Пунктированный узел является доброкачественным неопухолевым образованием. Признаков рака нет, как нет и вероятности «перерождения» узла в злокачественную опухоль.2. «Тиреоидит Хашимото» («Аутоиммунный тиреоидит». Пунктированное образование является участком воспалительных изменений в ткани щитовидной железы. Признаков злокачественного роста нет, ситуация совершенно благоприятна.3. «Фолликулярная опухоль». Ситуация подозрительна в отношении наличия злокачественного процесса в пунктируемом узле. Известно, что среди фолликулрных опухолей 85% представлены аденомами (т.е. являются доброкачественными), а 15%- карциномами. 4. «Папиллярная карцинома», «Медуллярная арцинома», «Плоскоклеточная карцинома», «Анапластическая карцинома», «Лимфома». Пунктированный узел является злокачественной опухолью. 5. «материал неинформативен». Подобные ответы составляют 4-5 % заключений. Проводят повторное исследование.
Г.Исследование крови на уровень гормонов. Для решения вопроса о состоянии функции щитовидной железы достаточно определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. При отклонении уровня ТТГ за пределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) для уточнения диагноза. Также проводится определение титра антител к ткани щитовидной железы- антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Поышенный титр антитл свидетельствует о наличии у пациента аутоиммунной реакции, позволяет выявить некоторые заболевания щитовидной железы- аутоиммунный тиреоидит. Повышение уровня кальцитонина убедительно свидетельствует о наличии у человека медуллярной карциномы. Определение антител к рецептору гормона ТТГ- высокий уровень свидетельствует о наличии у человека диффузного токсического зоба.
Д. К дополнительным методам относится сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода или технеция. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах, и тем самым выявить участки, не накапливающие препарат, а значит не вырабатывающие гормоны, и другие- интенсивно накапливающие изотопы, в значит гормонально активные. Р-графия пищевода с контрастированием барием позволяет видеть контур пищевода, который может быть отклонен при сдавлении крупным узлом. КТ и МРТ шеи- изучение распространения увеличенной железы в грудную клетку при выявлении загрудинного зоба, лимфаденопатию грудной полости, показать сдавление пищевода или трахеи.
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными узлами проводится в следующих случаях
Оперативное лечение показано всем пациентам, получившим цитологическое заключение о наличии в исследуемом узле рака щитовидной железы или при подозрении на наличие злокачественной опухоли, т.е. при цитологической картине фолликулярной опухоли (в настоящее время не методик, позволяющих четко определить характер подобных узлов).
В радикальном лечении также нуждаются пациенты, страдающие диффузно- токсическим зобом (болезнь Грейвса), если через 1,5-2 года после курса медикаментозной терапии тиреостатиками возник рецидив тиреотоксикоза. В некоторых случаях операция назначается раньше: обьем щитовидной железы более 40мл, непереносимость лекарственных препаратов, планирование беременности.
При аутоиммунных тиреоидитах в оперативном лечении нуждаются пациенты с гипертрофической формой тиреоидита (зоб Хашимото), при которой происходит значительное увеличение обьма щитовидной железы, т.е. при развитии компрессионного синдрома- нарушение глотания и дыхания.
