Лабильный диабет
Причины и симптомы
Поскольку, при плохом контроле диабета часто присутствует нестабильный уровень сахара, диагностировать хрупкий диабет может быть непросто. Если уровень сахара в крови сильно колеблется, причиной этому могут быть:
Причина может быть одна или несколько. Часто врачи не могут точно их определить.
В зависимости от того, в какую сторону изменяется уровень глюкозы, симптомы могут быть разными.
Очень низким считается уровень меньше 3,5 ммоль/л.
Симптомы:
Если же уровень глюкозы поднимается выше 11 ммоль/л, могут возникать следующие симптомы:
Симптомами кетоацидоза могут быть:
У кого может быть лабильный диабет?
К счастью, он встречается не так часто: примерно на 1000 диабетиков, принимающих инсулин, приходится 3 случая лабильного диабета. Страдать могут люди любого возраста, чаще женщины. Шансы получить такой «подарок» возрастают при частых случаях гипогликемии. Распознать хрупкий диабет становится сложнее по мере учащения эпизодов резкого снижения сахара. С каждым случаем они ухудшаются и приводят к лабильному диабету.
Жизнь с лабильным диабетом
Очень трудно предугадать, каким будет сахар в следующий раз – высоким или низким. Соответственно труднее взять ситуацию под контроль. Справляться с этим достаточно трудно. Часто это заканчивается госпитализацией. Также это может привести к смерти. Врач подбирает тот тип неотложной помощи, который поможет нормализовать уровень сахара в первую очередь. Человеку с таким непростым состоянием следует очень внимательно подходить к лечению диабета.
Лабильный или хрупкий диабет: что это и как возникает?
Признаки лабильного (хрупкого) диабета
Хрупкий диабет представляет собой диабет 1 типа, который очень трудно контролировать. Люди с хрупким диабетом типа 1 могут испытывать следующие симптомы:
Хрупкий диабет встречается сравнительно редко. Исследования показывают, что он чаще встречается у женщин, чем мужчин. Кроме того это в основном люди молодого возраста.
Хрупкий диабет реже встречается у людей старше 40 лет, что говорит о том, что в некоторых случаях, специфические симптомы сами исчезают со временем. (Исследование)
Изучение особенностей хрупкого сахарного диабета показало:
Как может развиться лабильный (хрупкий) диабет?
Хрупкий диабет имеет ряд потенциальных причин. Например, в большинстве случаев это психологические проблемы и проблемы с пищеварением в результате повреждения нервов. (Источник)
Психологические аспекты
Хрупкий диабет часто связан со стрессом, депрессией и другими психологическими проблемами. Стресс может привести к острой и временной резистентности к инсулину. Это значит, что некоторое время клетки организм не будет реагировать на инсулин независимо от введенной дозы. Явление может возникнуть и исчезнуть очень быстро без предупреждения.
Кроме того, другие психологические проблемы могут добавить дополнительные осложнения в лечении диабета 1 типа.
Нейропатия
Автономная нейропатия, повреждение нервов, влияющее на функционирование органов, может привести к проблемам с задержкой опорожнения желудка (гастропарез) и повлиять на функционирование кишечника.
Из-за невозможности спрогнозировать когда пища переварится, трудно судить, когда и сколько инсулина нужно вводить.
Другие причины
К иным факторам, которые могут привести к хрупкому диабету, относят:
Контроль лабильного (хрупкого) диабета
Одной из основных проблем, связанных с хрупким диабетом, является непредсказуемый рост и понижение уровня сахара. Поэтому диета с пониженным содержанием углеводов может помочь уменьшить диапазон колебания уровня глюкозы в крови. Низкоуглеводная или кетодиета помогут снизить вероятность и серьезность резких взлетов и падений гликемии.
Технологии диабета, такие как инсулиновые помпы, непрерывные мониторы глюкозы или flash-мониторы глюкозы, как правило, дают людям больше возможностей эффективно контролировать уровень сахара в крови.
Выявление и устранение причины лабильного (хрупкого) диабета
Если причина в вегетативной нейропатии, ваш врач предложит вам соответствующую терапию, которая поможет безопасно управлять дозами инсулина.
Если есть подозрения о психологических проблемах, следует обратиться к профессиональному консультанту. Разговорная терапия и терапия, основанная на осознанности, являются примерами методов лечения, которые успешно справляются с такими проблемами, как стресс, тревога и депрессия.
Диабет сахарный
Имеют значение наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.
При абсолютной недостаточности инсулина снижается уровень инсулина в крови вследствие нарушения его синтеза или секреций бета-клетками островков Лангерганса. Относительная инсулиновая недостаточность может являться результатом снижения активности инсулина вследствие его повышенного связывания с белком, усиленного разрушения ферментами печени, преобладания эффектов гормональных и негормональных антагонистов инсулина (глюкагона, гормонов коры надпочечников, щитовидной железы, гормона роста, неэстерифицированных жирных кислот), изменения чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину.
Значительная потеря жидкости вследствие полиурин приводит к обезвоживанию организма. Усиливается выделение из организма калия, хлоридов, азота, фосфора, кальция.
Симптомы
Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета). Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
В клинической практике наиболее часто встречаются больные с НТГ, у которых содержание глюкозы в крови натощак и в течение суток не превышает нормы, но при введении легкоусвояемых углеводов уровень гликемии превышает значения, характерные для здоровых лиц, и истинный сахарный диабет: ИЗСД тип I и ИНСД тип II у лиц с нормальной массой тела или улиц с ожирением, характерными клиническими и биохимическими симптомами заболевания.
ИЗСД чаще развивается у молодых людей до 25 лет, имеет выраженную клиническую симптоматику, часто лабильное течение со склонностью к кетоацидозу и гипогликемиям, в большинстве случаев начинается остро, иногда с возникновения диабетической комы. Содержание инсулина и С-пептида в крови ниже нормы или не определяется.
ИНСД II типа возникает обычно в зрелом возрастет часто у лиц с избыточной массой тела, характеризуется спокойным, медленным началом. Уровень инсулина и С-пептида в крови в пределах нормы или может превышать ее. В некоторых случаях сахарный диабет диагностируется лишь при развитии осложнений или при случайном обследовании.
В зависимости от уровня гликемии, чувствительности к лечебным воздействиям и наличия или отсутствия осложнений выделяют три степени тяжести сахарного диабета. Легкой степени относят случаи заболевания, когда компенсация достигается диетой, кетоацидоз отсутствует. Возможно наличие ретинопатии 1 степени. Обычно это больные с сахарным диабетом II типа.
Тяжелая степень сахарного диабета характеризуется лабильным течением (выраженные колебания уровня сахара крови в течение суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), имеются выраженные осложнения: ретинопатия III-IV степени, нефропатия с нарушением функции почек, периферическая нейропатия; трудоспособность нарушена.
Осложнения сахарного диабета
Характерны сосудистые осложнения: специфические поражения мелких сосудов- микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии и т. д. ). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют метаболические и аутоиммунные нарушения.
Хотя почки при сахарном диабете часто подвергаются инфицированию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушений микрососудистого русла, проявляющемся гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол (диабетическая нефропатия).
Диабетический кетоацидоз развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении СД, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания. Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинамические нарушения.
Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно. Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, гипотензия, тахикардия. Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание.
Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды, в частности фенформин.
Диагноз сахарного диабета
Гликированный гемоглобин, что это за анализ и кому его нужно исследовать?
Гликированный или гликозилированный гемоглобин также носит название HbA1с, гемоглобин а1с. Что это значит?
У здорового человека обмен веществ в организме не нарушен, уровень глюкозы в норме и показатель HbA1c не превышает 6,0 %.
Проведение диагностики с помощью исследования НbA1c необходимо для выявления сахарного диабета или оценки риска заболевания.
Очень важно диагностировать наличие нарушений углеводного обмена на ранней стадии, когда лечебные мероприятия наиболее эффективны и опасность развития осложнений сахарного диабета существенно снижается.
Поскольку никаких симптомов, характерных для сахарного диабета, на ранней стадии заболевания нет, поставить правильный диагноз можно только с помощью лабораторного обследования.
В 2011 г. ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) одобрила возможность использования HbA1c для диагностики сахарного диабета.
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. Уровень HbA1c 6,0-6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики сахарного диабета по уровню глюкозы крови.
Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа:
Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2).
Семейный анамнез сахарного диабета (родители или братья (сёстры) с сахарным диабетом 2 типа).
Привычно низкая физическая активность.
Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в прошлые годы.
Женщины с сахарным диабетом беременной или рождение крупного плода (≥ 4,1 кг).
Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).
Холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л.
Синдром поликистозных яичников.
Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
При наличии перечисленных факторов риска развития сахарного диабета рекомендуется контролировать уровень HbA1c 1 раз в год.
Выявление групп риска возможно с применением простых опросников:
Есть ли у Вас предиабет или сахарный диабет 2 типа? Опросник для пациентов
Ответьте на все 8 вопросов опросника.
Для каждого вопроса выберите 1 правильный ответ и отметьте его в соответствующем квадратике.
Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы.
Используйте Ваш суммарный балл для определения Вашего риска развития сахарного диабета или предиабета.
Передайте заполненный опросник Вашему врачу/медсестре и попросите их объяснить Вам результаты опросника.
2. Индекс массы тела
Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами:
Вес_____кг: (рост_____м)2 = _____кг/м2
3. Окружность талии
Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.
4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?
5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?
Делаете ли вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 часа в течение недели?
6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?
7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, проф. осмотра, во время болезни или беременности)?
8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1 или 2 типа?
Ваш риск развития сахарного диабета в течение 10 лет составит:
Общее количество баллов
Уровень риска СД 2 типа
Вероятность развития СД 2 типа
Диабет сахарный I и II типа
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Диабет сахарный I и II типа
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11
Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.
Дата разработки протокола: 23.04.2013
Категория пациентов:
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л | |
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| НОРМА | ||
| Натощак и через 2 часа после ПГТТ | ||
| Сахарный диабет | ||
| Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение | ≥ 6,1 | |
≥ 11,1
≥ 11,1
И
Через 2 часа после ПГТТ
И
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение
Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
| ВОЗРАСТ | |||
| молодой | средний | Пожилой и/ или ОПЖ 5 лет | |
| Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | |||
| Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии | |||
| HbAlc** | Глюкоза плазмы Натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы Через 2 часа после еды, ммоль/л | ||||||||||||||
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий холестерин | ||
| Холестерин ЛНП | ||
| Холестерин ЛВП | > 1,0 | >1,2 |
| триглицериды | ||
| показатель | целевые значения |
| Систолическое АД | ≤ 130 |
| Диастолическое АД | ≤ 80 |
Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
— возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз
Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
— уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
— случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
— малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
