Что такое гемолиз?
Гемолиз
Что такое гемолиз? Гемолиз, как лабораторное понятие, — это разрушение эритроцитов («красных кровяных клеток») в образце крови, с выходом из них различных биологически активных веществ и, что самое главное, гемоглобина в плазму.
Почему происходит гемолиз? Гемолиз чаще всего обусловлен физиологическими особенностями организма человека, сдавшего кровь, а также нарушением методики забора крови.
Причины, связанные с методикой забора крови, приводящие к гемолизу:
Следует также отметить, что в образцах капиллярной крови гемолиз возникает в два раза чаще. В связи с этим рекомендуется для выполнения всех лабораторных исследований использовать венозную кровь.
Почему по гемолизированной крови выполнить анализ, зачастую, невозможно?
Выполнению анализа «мешают» те вещества, которые выходят в плазму из эритроцитов. Главным образом — это гемоглобин. При выполнении многих тестов приборы для их проведения могут неправильно интерпретировать полученный результат и выдать неправильный результат.
Как выявить гемолиз образца крови? Основным признаком гемолиза крови служит изменение ее окраски (см. рисунок). Степень изменения окраски напрямую соответствует степени гемолиза. Однако слабый гемолиз не всегда может быть заметен визуально. Поэтому в нашей лаборатории все образцы крови, подозрительные на гемолиз, подвергаются специальному исследованию, которое позволяет оценить примерное количество свободного гемоглобина в крови, а, следовательно, точно определить степень гемолиза.
Медицинской сестре следует всегда обращать внимание на окраску сыворотки после взятия крови. В случае если образец крови имеет признаки гемолиза, его лучше не отправлять в лабораторию, так как есть вероятность того, что выполнить исследования по такой крови не удастся. В этом случае необходимо взять кровь на анализ повторно.
Как избежать гемолиза в образцах крови? Для этого необходимо строго следовать правилам взятия крови и четко и аккуратно выполнять все необходимые преаналитические действия с полученным образцом.
Вот основные правила, которым необходимо следовать в процессе взятия крови:
Легкий гемолиз что это
Гемолитические анемии характеризуются выраженным усилением процессов разрушения эритроцитов, могут быть наследственными и приобретенными. По классификации наследственные гемолитические анемии можно подразделить на мембранопатии (типичным примером является наследственный сфероцитоз), энзимопатии (например, дефицит фермента пентозофосфатного цикла – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) и гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемии).
Среди мембранопатий чаще встречается наследственный сфероцитоз (микросфероцитоз, болезнь Минковского – Шоффара, белковозависимая мембранопатия).
В основе наследственного сфероцитоза лежит генетический дефект структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы эритроцитов с дискоидной на сферическую. При болезни Минковского – Шоффара чаще наблюдается дефицит белка спектрина. Такие эритроциты становятся не способными к деформации и при прохождении через капилляры уменьшаются в размерах, так как теряют часть мембранного вещества. При этом работа натрий-калиевого насоса нарушается. Это приводит к избыточному накоплению в эритроците ионов натрия и воды. Эритроциты приобретают сферическую форму, поэтому называются сфероцитами. Измененные сферические эритроциты разрушаются в селезенке. Так как в межсинусовых пространствах селезёнки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов.[4]
В общем анализе крови выявляется нормохромная, микросфероцитарная, гиперрегенераторная анемия. Если гемолиз продолжается в течение длительного времени, то анемия становится гипохромной, так как развивается сопутствующее железодефицитное состояние. Изменения со стороны лейкоцитов наблюдаются, как правило, в период гемолитического криза по типу нейтрофильного лейкоцитоза. Осмотическая резистентность эритроцитов снижается.
В костном мозге выявляется компенсаторное усиление эритропоэза в виде эритроидной реакции нормобластического типа с повышенным содержанием базофильных, полихроматофильных, оксифильных эритрокариоцитов (нормобластов).[1] Лейко-эритробластическое соотношение увеличивается.
В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия за счет непрямой фракции. Клинически это проявляется желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек.
Среди энзимопатий одной из наиболее распространенных анемий является анемия, вызванная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в мембране эритроцитов. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой. Возможно сочетание данной гемолитической анемии с дальтонизмом и гемофилией. Так как ген, отвечающий за продуцирование Г-6-АДГ эритроцитов, располагается в Х-хромосоме рядом с геном цветного зрения и геном гемофилии.[4]
Гемолиз при данной патологии может быть спровоцирован некоторыми лекарственными препаратами, вирусными или бактериальными инфекциями, токсичными веществами. Известно, что эритроциты, на которые воздействуют данные провоцирующие факторы, в несколько раз активируют метаболизм глюкозы через гексозомонофосфатный шунт. При этом регенерируется восстановленный глутатион, защищающий мембрану эритроцитов от окисления. При анемии, обусловленной дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мембране эритроцитов, нарушается аэробное окисление глюкозы. Сульфгидрильные группы гемоглобина окисляются, а глобин переходит в нерастворимую форму, образуя внутриэритроцитарные тельца Гейнца.[2]
В общем анализе крови выявляется анемия (эритроциты и гемоглобин, как правило, значительно снижены), регистрируются эритроциты с тельцами Гейнца, дегмациты («надкусанные» эритроциты). Анемия сопровождается ретикулоцитозом.
Гемолиз при данной анемии внутрисосудистый. Может сопровождаться гемоглобинурией.
Причинами развития гемолитической анемии могут быть также нарушение структуры гемоглобина (качественная гемоглобинопатия) и нарушение скорости процесса синтеза одной из цепей глобина (количественная гемоглобинопатия).
Среди качественных гемоглобинопатий наиболее часто встречается серповидноклеточная анемия.[5] Суть данной патологии заключается в том, что в β-цепи гемоглобина глютаминовая аминокислота заменяется на валин. Свойства молекулы гемоглобина изменяются. Эритроциты пациентов с серповидноклеточной анемией содержат HbS. Дезоксигенированный HbS обладает пониженной растворимостью и способен к полимеризации [6]. Это приводит к тому, что эритроциты деформируются, приобретают форму серповидных и легко подвергаются гемолизу. Такие серповидные эритроциты называются дрепаноциты. Важно отметить, что обострению заболевания способствует гипоксия, поскольку оказывает влияние на процесс серповидной полимеризации гемоглобина. Соответственно, на фоне выраженной гипоксии наблюдается значительное увеличение количества дрепаноцитов.
В диагностике серповидноклеточной анемии определенную роль может играть анамнез: данная патология распространена во многих тропических районах Африки.[3] В общем анализе крови выявляются гипо- или нормохромная анемия, эритроциты серповидной формы, ретикулоцитоз. Также диагностика основывается на выявлении аномального гемоглобина.
Среди количественных гемоглобинопатий распространена β-талассемия, которая характеризуется отсутствием или уменьшением синтеза β-цепей глобина. На фоне недостаточного синтеза β-цепей избыточно образуются α-цепи. Это приводит к агрегации избыточных свободных α-цепей глобина. α-цепи легко связываются с SH-группами клеточной мембраны, при этом повреждают ее, что приводит к повышенному гемолизу эритроцитов.[7]
В общем анализе крови выявляются микроцитарная гипохромная анемия, мишеневидные эритроциты, ретикулоцитоз. В мишеневидном эритроците центральная область темной цитоплазмы окружена светлым кольцом цитоплазмы. Мишеневидный эритроцит содержит мало гемоглобина, при этом он скапливается в центре. Вследствие этого клеточный объем сокращается. Мишеневидный эритроцит (тороцит) имеет вид колоколоподобной клетки. Также используются биохимические методы лабораторной диагностики, такие как определение недостаточно синтезируемой цепи глобина и количества HbA.
Таким образом, процессы усиленного разрушения эритроцитов могут быть обусловлены генетическими дефектами структуры мембраны эритроцитов, наследственным дефицитом ферментов эритроцитов, нарушением структуры гемоглобина и скорости процесса синтеза одной из цепей глобина. Продолжительность жизни эритроцитов снижается. Важным признаком гемолиза является ретикулоцитоз, характерна эритроидная гиперплазия костного мозга.
Публикации в СМИ
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.
Код вставки на сайт
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)
Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.
Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.
МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость
Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.
Состояние здоровья человека напрямую зависит от количества данных форменных элементов. Для того чтобы определить их количество, назначают общий анализ крови. С помощью полученных результатов можно наблюдать течение болезни и характер воспалительных процессов, которые могут протекать в организме. Также общий анализ крови назначают при появлении таких симптомов, как усталость, постоянные головные и мышечные боли, утомляемость.
Для чего назначают общий анализ крови?
Кровь в организме человека выполняет ряд важных функций, поэтому ее состав очень информативен при диагностике возможных заболеваний. Чаще всего во время планового обследования назначается общий анализ крови. При подозрительных результатах назначается развернутый биохимический анализ.
Процедура сдачи общего анализа крови
Перед визитом в клинику не рекомендовано принимать пищу. Также в течение нескольких дней следует прекратить прием медикаментов (только по рекомендации врача). Процедура проводится утром. Забор крови делают из пальца или вены.
Таблица – Нормы общего анализа крови для взрослых
Из таблицы выше следует что, нормы анализа крови у мужчин и женщин отличаются. Во время беременности также изменяются показатели анализа крови.
Гемоглобин
Гемоглобин – это белок, в составе которого имеются ионы железа. Он отвечает за дыхательную функцию крови и производит газообмен между клетками организма.
Если у человека обезвоживание организма, сердечная недостаточность; имеются проблемы с пищеварением, вследствие чего была рвота и диарея – то анализ покажет пониженный уровень гемоглобина.
При повышенном уровне речь идет о закупорке сосудов за счет того, что кровь становится гуще. Из-за этого образуются тромбы, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
После рассмотрения результатов анализов должно быть подобрано соответствующее лечение для улучшения показателей. Самолечение в данном случае недопустимо.
Эритроциты
Если человек испытывает стресс, сидит на изнуряющих диетах, которые сочетаются с высокими физическими нагрузками, то уровень эритроцитов будет понижен.
Для коррекции происходящих в организме нарушений назначаются лекарства. Препарат должен быть подобран врачом с учетом результатов проведенных исследований и особенностей организма пациента.
Если при расшифровке биохимического анализа крови СОЭ выше нормы, то это говорит о том, что в организме идут инфекционные и воспалительные процессы, также возможны онкологические заболевания.
Снижение уровня СОЭ свидетельствует о болезнях, сопровождающиеся изменениями формы эритроцитов, например серповидно-клеточная анемия.
Лейкоциты
В норме общее количество лейкоцитов в крови находится в диапазоне 4х109/л до 1,1х1010 /л. Лейкоциты – это форменные элементы крови. Если количество выше нормы, то это указывает на то, что в организме происходит воспалительный процесс. Причины повышения лейкоцитов могут быть следующие: острые инфекции, онкологические заболевания, острое и хроническое воспаление.
Чтобы осуществить подсчет процентного соотношения лейкоцитов разных видов в лабораторной диагностике используют лейкоцитарную формулу. Если из результатов биохимического анализа крови видно, что идет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, это значит, что в крови находятся незрелые нейтрофилы. Хотя в норме они должны быть только в костном мозге.
Тромбоциты
Образование тромбоцитов идет в красном костном мозге. Норма у женщин составляет 170,0-320,0х109/л и у мужчин 180,0-320,0х109/л.Туберкулез, рак печени и почек, острые инфекции, отравления, стресс провоцируют повышенное содержание тромбоцитов при расшифровке общего анализа крови.
Пониженное содержание тромбоцитов при расшифровке анализа наблюдается при частом приеме лекарственных препаратов. Низкий уровень тромбоцитов наблюдается также у людей, страдающих алкоголизмом. Если при расшифровке показателей анализа у женщин наблюдается низкий уровень тромбоцитов, то это может говорить о затяжных менструациях.
Гематокрит
При расшифровке биохимического анализа крови особое место выделяют такому показателю, как гематокрит. Он указывает на отношение объема клеток крови к общему объему крови и выражается в процентах.
У женщин низкий уровень гематокрита может говорить о наступлении беременности. Биохимические исследования крови являются важным показателем при установке диагноза пациента и назначении лечения. Сдавать общий анализ крови рекомендовано не только при возникновении недомоганий, но и в целях диагностики организма на отсутствие болезней.
Интерпретация полученных результатов проводится на приеме у врача, который назначил анализ. Специалист учитывает половую принадлежность и возраст пациента. На основании полученных данных врач разрабатывает индивидуальную схему лечения.
Самостоятельная расшифровка полученных результатов может привести к получению ложного представления о диагнозе. Без определенных знаний невозможно определить состояние здоровья даже при наличии результатов анализа крови. Доверяйте расшифровку результатов лабораторных исследований опытным специалистам.
Легкий гемолиз что это
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Организация работы с гемолизированными образцами
Журнал: Лабораторная служба. 2017;6(2): 38-46
Lippi G., Cervellin G., Favaloro E. J., Plebani M. Организация работы с гемолизированными образцами. Лабораторная служба. 2017;6(2):38-46.
Lippi G, Cervellin G, Favaloro E J, Plebani M. Management of hemolyzed specimens. Laboratory Service. 2017;6(2):38-46.
https://doi.org/10.17116/labs20176238-46
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Лаборатория клинической химии и гематологии, Академический госпиталь Пармы, Италия
Судьба гемолизированных образцов всегда была бедствием для клинических лабораторий. На данный момент нет единого подхода к решению этой проблемы, поэтому назрел анализ ситуации с последующей разработкой стандартов и рекомендаций. Как и для любого другого типа медицинской ошибки, внедрение в этом случае системы менеджмента качества является наиболее эффективной стратегией, потому что создание такой системы подразумевает комплексный подход и анализ рисков, основанный на предупреждении ошибок, их выявлении и устранении. Но для интерпретации лабораторных данных и определения точности выдаваемых лабораторных результатов должны использоваться все рекомендации в сочетании с клиническими данными и знаниями о процессах, лежащих в основе заболевания.
1. Оценка смещения в конкретной ситуации
Первостепенная задача — понять, вызовет ли та или иная степень гемолиза смещение при использовании для исследования конкретной аналитической системы (табл. 1). Несмотря на то что по этому вопросу есть много данных и в современной литературе, и инструкциях, вложенных в наборы реагентов, лучшим решением был бы пересмотр предлагаемых ограничений на месте. К сожалению, большая часть инструкций к наборам реагентов содержит недостаточно информации относительно влияния гемолиза на результаты, как правило, ограничиваясь концентрацией вещества, при которой произойдет собственно влияние на «истинную» концентрацию аналита (интерференция). Надо учитывать, что результат исследования обычно зависит от широкого перечня переменных, включая: a) матрицу образца (например, сыворотка или плазма); б) концентрацию свободного гемоглобина в сыворотке или плазме; в) выполняемый тест (например, калий или иммунохимический анализ); г) используемые реагенты (например, определение креатинина методом Яффе или ферментативный метод) и д) анализатор.
Таблица 1. Рекомендации по оценке влияния гемолиза
Производители часто не достаточно четко определяют возможный эффект влияния определенного вещества на результат измерения аналита. Они либо сообщают: «гемолиза следует избегать», либо «гемолиз вызывает интерференцию» и т. п. Так как такой информации бывает недостаточно, а найденные в литературе сведения об отдельных исследованиях, как правило, не могут быть перенесены от одних условий измерений к другим, то потенциальное смещение, вызванное любым веществом, следует: a) рассматривать как высоко вариабельное и б) исследовать в каждой конкретной лаборатории.
Наиболее достоверный способ — внесение в образцы плазмы или сыворотки разных концентраций свободного гемоглобина, проведение анализа и сопоставление его результатов с уровнем свободного гемоглобина. Гемоглобин добавляют с наименьшим возможным разведением, так чтобы это воспроизводило влияние на результат гемолиза, возникающего при разрушении эритроцитов во время взятия, обработки или хранения образца крови.
1.1. Приготовление гемолизата
Существует несколько подходов приготовления гемолизата в условиях лаборатории (см. табл. 1). Не- зависимо от техники, использованной для получения гемолизата, выбор низкой, высокой и средней концентраций свободного гемоглобина должен покрывать разброс концентраций, встречающихся в практике конкретной лаборатории.
Процедура, которую мы рекомендуем, основана на механическом повреждении цельной крови (рис. 1). Кровь набирают инсулиновым шприцом с очень тонкой иглой калибра ≤30G. Этот метод близко воспроизводит взятие образцов крови с возможным механическим повреждением клеток крови и получением образца низкого качества не только с разрушенными эритроцитами, но и с разрушенными тромбоцитами и лейкоцитами.
Рис. 1. Рекомендованная процедура воспроизведения гемолиза и разрушения клеток крови.
Измерение концентрации гемоглобина в биологических образцах лучше всего проводить гемоглобинцианидным методом (также известным как метод Драбкина) [1], который является референсным для всех других методов определения концентрации гемоглобина.
1.2. «Референсные» образцы сыворотки или плазмы
Выбор референсного образца сыворотки или плазмы, к которому должен быть добавлен гемолизат для определения смещения, также критичен. Во-первых, это должен быть свежий образец человеческой сыворотки или плазмы, а не коммерческий контрольный материал, используемый для контроля качества с тем, чтобы исключить возможный «матрикс-эффект» на различных аналитических системах. Затем, диапазон концентрации любого аналита, для которого необходимо оценить интерференцию, должен включать как нормальные, так и патологические значения. Надо подготовить как минимум три референсных образца с концентрацией аналита ниже и выше пределов референсных значений тестов, выполняемых в лаборатории, а также образец с «нормальными» значениями. Так, для оценки влияния гемолиза на концентрацию калия (тест очень чувствительный к гемолизу) рекомендуют использовать три образца сыворотки или плазмы с концентрацией калия от 2,5 до 3 ммоль/л, от 3,5 до 5 ммоль/л и от 5 до 6 ммоль/л.
1.3. Определение допустимого смещения
Важный шаг — оценка влияния гемолиза на смещение результата измерения. Надо установить уровень свободного гемоглобина в сыворотке или плазме, при котором результат этого теста смещен «значимо». Относительно статистической оценки данных полезным может оказаться линейно-корреляционный анализ, но он не даст полного представления о смещении, так как высокая корреляция автоматически не подразумевает хорошей согласованности между двумя группами данных. Лучший выбор — график Bland-Altman (также известный как «difference plot») — метод для представления данных в графическом формате, который в числе прочего используется для анализа соответствия двух методов измерения [2—4]. Как только отклонение от среднего или медианы (в нашем случае смещение, произошедшее вследствие присутствия свободного гемоглобина в образце) будет подсчитано в абсолютных или относительных величинах для всех тестируемых аналитов, результаты надо сопоставить с допустимым смещением. Для оценки смещения результатов под влиянием гемолиза следует использовать объективный критерий (например, общую допустимую аналитическую ошибку или допустимое смещение в соответствие с требованиями к аналитическому качеству, установленными в лаборатории).
Вне зависимости от преимуществ отдельных способов оценки влияния гемолиза в лабораторной практике лучше следовать основным рекомендациям, изложенным в табл. 1. Производители аналитических систем все чаще предлагают вместо концентрации свободного гемоглобина индекс гемолиза (ИГ) и другие индексы сыворотки и плазмы. Как альтернативу можно использовать и такой подход.
2. Опросы и рекомендации
Один из опросов показал, что 47% лабораторий практикуют повторное взятие крови даже для образцов со слабой степенью гемолиза, при этом 29% участников исследования в тех же условиях не требуют дополнительного взятия материала. Другой опрос ставил респондентам вопрос: «Как вы поступаете с гемолизированными образцами?». Из опрошенных 44% отметили: «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые повлиял гемолиз»; 56% — «не принимаем образец». При этом ни одна из лабораторий не использовала другие предложенные подходы: а) «выполняем все запрошенные тесты, но не выдаем результаты тех тестов, на которые гемолиз повлиял, и просим предоставить дополнительный образец»; б) «корректируем результаты, используя индекс гемолиза, когда это возможно, и предоставляем комментарий: тест проведен в гемолизированном образце»; в) «выдаем результат с комментарием: завышение результатов концентрации калия; исключить гемолиз in vivo или повторить взятие крови».
Очевидно, что лабораторное сообщество не выработало единой практики работы с гемолизированными образцами. Мы предлагаем комплексный подход, основанный на предотвращении гемолиза в процессе взятия крови, включая взятие при помощи неподходящих приспособлений, таких как внутривенные катетеры «бабочки» и иглы с маленьким просветом.
3. Предотвращение гемолиза при взятии венозной крови
Основа подхода — утверждение, что гемолиз можно предотвратить в большинстве ситуаций, потому что обычно он вызван неприемлемым взятием, подготовкой, транспортировкой или хранением образцов.
Имеет место разнообразие факторов, зависящих от «рук», включая навыки взятия крови и профессионализм медицинского персонала в пункции вены, влияющих на качество образца. Поэтому распространение информации, рекомендаций или протоколов процедуры взятия и сбора образцов имеет принципиальное значение, равно как знание критериев выбраковки непригодных для исследований образцов. Выполнение тестов из неподходящих проб может привести к искаженным (смещенным) результатам, что в итоге может оказать негативное влияние на лечение пациента.
Большая часть лабораторных ошибок — это результат плохой организации или отсутствие стандартизации процедур и процессов, поэтому желательно внедрение соответствующих протоколов и рекомендаций. Они помогли бы унифицировать работу медицинского персонала как в конкретной лаборатории, так и во всех других лабораториях. Улучшение коммуникации между клиническим персоналом и сотрудниками других отделов непременное условие для распространения лучшего опыта взятия крови и улучшения качества доставленных в лабораторию образцов. Тем не менее этот процесс требует тщательных проверок в клиниках и пунктах взятия крови. Требования к взятию образцов соблюдаются лучше, если флеботомисты и клинический персонал, осуществляющий взятие крови, четко понимают, почему процедуры должны выполняться строго определенным образом. В дополнение к традиционному техническому тренингу флеботомистов для минимизации возникновения ошибок на преаналитическом этапе им нужны более глубокие знания о типе аналитических и биологических влияний, которые могут вызвать гемолизированные образцы.
Особо тщательно нужно подходить к разработке практических подходов и процедур взятия крови у пациентов с тонкими или хрупкими венами (прежде всего, это новорожденные, дети раннего возраста, пожилые и больные раком пациенты). Венозный стаз также должен быть сведен к минимуму. Здесь могут помочь новые подходы к визуализации и картированию вен с использованием, например, светодиодов, которые исключают венозный стаз и улучшают качество процедуры взятия крови [5, 6].
Основные рекомендации для качественной практики взятия венозной крови сведены в табл. 2.
Таблица 2. Основные рекомендации для качественной практики взятия венозной крови
4. Предотвращение гемолиза при взятии крови из венозных катетеров
Повсеместно установлено, что образцы крови для лабораторных исследований предпочтительно брать путем венепункции с использованием вакуумных пробирок с прямыми иглами. Но иногда (особенно) в отделениях интенсивной терапии и реанимации образцы собирают с использованием менее подходящих способов, например, используя шприцы «бабочки», иглы маленьких калибров и даже центральные венозные катетеры.
Когда не удается избежать взятия образца шприцем, предпочтительно пользоваться шприцами средних размеров от 3 до 5 мл (не больше и не меньше). Опытные медицинские сестры даже в отделениях реанимации могут снизить число гемолизированных образцов за счет использования классической венепункции вместо взятия крови из внутривенных катетеров, и такая практика может быть взята за стандарт даже в условиях таких отделений. К сожалению, доступно не так много исследований [7], касающихся оптимальных методов взятия образцов крови из внутривенных катетеров (табл. 3), и здесь клинический персонал продолжает использовать целый ряд недостаточно обоснованных способов.
Таблица 3. Практические рекомендации: сбор образца крови из центральных венозных катетеров
5. Надежное выявление образцов с гемолизом
Другой важный шаг в организации работы с гемолизированными образцами — их надежное выявление и, в частности, определение степени гемолиза, который влияет на результаты лабораторного исследования. Современные лабораторные технологии позволяют автоматически определять несколько сывороточных индексов, включая И.Г. Мы рекомендуем такой подход и приводим в подтверждение несколько причин: 1) преодоление неизбежных ограничений визуальной оценки степени гемолиза; 2) выявление образцов с минимальным гемолизом (концентрация свободного гемоглобина ниже 0,5—0,6 г/л), который, с одной стороны, невозможно определить визуально, а с другой он недопустим для некоторых тестов; 3) стандартизация процедур определения ИГ в разных лабораториях.
Когда гемолиз обусловлен проблемами преаналитического этапа, то для оценки качества взятого образца крови в лабораторный отчет полезно вносить И.Г. Можно использовать его и для выявления внутрисосудистого гемолиза.
Совершенно очевидно, что методы измерения ИГ (а также других индексов, например, липемию, иктеричность) в обозримом будущем должны иметь и внутрилабораторный контроль, и программы внешней оценки качества. Обоснованность таких программ доказана в исследовании, в котором замороженные образцы человеческой сыворотки с разными концентрациями гемоглобина были доставлены и проанализированы в лабораториях по всей Европе [8]. Контрольные материалы для этих целей следует готовить из замороженной человеческой сыворотки (или плазмы). Лиофилизированные материалы оказались несопоставимы с образцами пациентов [9].
Так как гемолиз оказывает разное влияние на аналитические системы, необходимы детальные знания такого влияния на каждую из них. Поэтому каждая лаборатория в конкретных условиях должна определить тип анализа, на который может повлиять гемолиз и степень гемолиза, после которой результат может измениться. Подразумевается, что эта информация предоставляется производителем аналитической системы, но углубленная оценка непосредственно в лаборатории оправдана и весьма целесообразна.
6. Организация работы с результатами исследований в образцах крови с гемолизом
После обнаружения образца крови с гемолизом и оценки его степени есть три возможных подхода к результатам исследований в такой пробе: а) коррекция результатов исследования; б) выдача результатов с комментарием и в) предупреждение клиницистов о проблеме и, возможно, предложение повторного взятия крови.
Альтернативную гипотезу — разведение образца для снижения влияния гемолиза — не стоит рассматривать. Такой подход может быть полезен для ограниченного числа параметров, таких, например, как общий билирубин [10]. Тогда как смещение результата измерения для многих аналитов (скажем, для калия, ЛДГ, АСТ) в большей степени вызвано высвобождением их из клеток, чем интерференцией.
6.1. Коррекция результатов исследования
Прежде всего, предпочтение следует отдавать методам наименее чувствительным к гемолизу. Есть попытки пересчитывать результаты исследований в пробах с гемолизом с учетом его степени [10—16]. Основные недостатки такого подхода — разнообразие формул; гетерогенность выхода калия из разрушенных эритроцитов (большое смещение); картина биохимического профиля, скрывающая возможный внутрисосудистый гемолиз; зависимость от используемых аналитических систем. Мы не рекомендуем использовать такой подход и для большинства случаев предлагаем повторный анализ, исключая те случаи, когда абсолютный приоритет — получение быстрого результата.
6.2. Выдача результатов с комментарием
Еще один подход при работе с гемолизированными образцами — включать в лабораторный отчет комментарий с возможным разбросом концентрации аналита, исходя из степени гемолиза (например, подсчитанный с использованием ИГ), или утверждение, что результат был получен из пробы с гемолизом, и соответственно, может иметь место дополнительное смещение полученного результата. Можно добавить предупреждение или пометку (например, «завышение концентрации калия: исключить внутрисосудистый гемолиз или повторить взятие образца») [17].
Концепция сопровождающего комментария в случае гемолиза широко используется в лабораторной практике [18], и польза такого подхода несомненна, но и он имеет явные ограничения. В 97—98% случаев гемолиз в образце — это гемолиз in vitro и лабораторные данные, полученные на этих образцах и переданные клиницистам, будут иметь смещение. В то же время есть четкие рекомендации [19, 20], что результаты, полученные из непригодных образцов, не должны выдаваться из лаборатории. Важно учитывать, что сопроводительный комментарий в лабораторном отчете часто остается незамеченными или игнорируется клиническим персоналом, в особенности в отделениях реанимации и интенсивной терапии, где работа более напряженная, а действия более критичны. Извещение напрямую в таких ситуациях (см. раздел 6.3) является более эффективным способом предупреждения клинического персонала, отвечающего за пациента. Наконец, лабораторные данные, полученные из неприемлемых образцов и все-таки включенные в лабораторный отчет, сохраняются в лабораторной информационной системе (ЛИС) и могут стать источником недостоверной, вводящей в заблуждение информации, например при сопоставлении данных, накопленных за некоторый промежуток времени.
6.3. Исключение результатов исследований, предупреждение клиницистов и предложение повторного взятия образца
Учитывая ограничения, описанные выше, на рис. 2 приведены возможные варианты работы с гемолизированными образцами. Мы настоятельно рекомендуем ввести в практику систематическую проверку образцов венозной крови с количественным определением степени гемолиза (предпочтительно с использованием автоматического определения ИГ), особенно в случаях концентраций свободного гемоглобина в крови от 0,3 до 0,9 г/л, когда гемолиз сложно определить визуально, и в тех образцах, в которых гемолиз может быть замаскирован избытком других интерферирующих веществ, таких как билирубин и липиды. Использование двойного контроля; отсутствие «согласованности» с клинической информацией; недостоверные результаты; разные результаты для одного и того же аналита, измеренного разными методами; нелинейность при разведении — все это дополнительные индикаторы возможного наличия интерферирующих веществ в образце, включая свободный гемоглобин в сыворотке или плазме.
Рис. 2. Организация работы с гемолизированными образцами.
Легкая степень гемолиза оказывает незначительные эффекты на результаты большей части тестов. При среднем и большом гемолизе может быть как эффект разведения для аналитов, присутствующих в эритроцитах в концентрациях значительно более низких, чем в плазме, так и ложное завышение результатов для аналитов, присутствующих в эритроцитах в более высокой концентрации, чем в плазме (табл. 4).
Таблица 4. Влияние гемолиза разной степени на результаты некоторых лабораторных исследований (в том числе срочных)
Мы предлагаем фиксировать неприемлемые образцы с критическим уровнем гемолиза. Это позволит накапливать и анализировать число ошибок внелабораторной части преаналитического этапа в каждом клиническом отделении, обеспечивая идеальную основу эффективной обратной связи для рассмотрения зон ответственности за процессы, входящие в лабораторное исследование. Любой пересчет результатов, предпринятый персоналом лаборатории, также должен быть зафиксирован.
Предлагаемая стратегия исключения результатов исследований из отчета при разной степени гемолиза представлена на рис. 3, 4.
Рис. 3. Организация работы с результатами лабораторных исследований в образцах со слабым гемолизом.
Рис. 4. Работа с результатами лабораторных исследований в образцах со средним и выраженным гемолизом.
Следующий шаг, особенно в случае, когда есть подозрение на гемолитическую анемию, — активное взаимодействие между лабораторным и клиническим персоналом. Здесь как минимум две задачи и обе первостепенной важности — быстрое оповещение клинического персонала и установление истинной причины гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз должен быть исключен как можно быстрее, так как является реальной угрозой жизни пациента.
Все результаты исследований, на которые значимо влияет гемолиз, должны быть исключены из отчета (согласно правилам и установкам для используемых аналитических систем), и персонал лаборатории должен запросить повторное взятие образца (см. рис. 2). Такая практика имеет определенное преимущество, в числе прочего она помогает подтвердить или опровергнуть гипотезу наличия у пациента внутрисосудистого гемолиза. Факт гемолиза во второй пробирке будет работать на подтверждение этого тяжелого состояния.
Показано, что внедрение измерения ИГ и хорошая организация работы с гемолизированными образцами может снизить повторное взятие крови до 0,2% [21]. Значит, у нас есть хороший шанс решения ряда организационных и клинических проблем (например, еще одна венепункция и повторное взятие крови). Кроме того, есть шанс прояснить и донести до клиницистов причины невыдачи лабораторией результатов исследований из-за гемолиза, что уменьшит число конфликтов, часто возникающих в этой связи между лабораторией и клиническими отделениями.
