Роспотребнадзор
Роспотребнадзор
Как защитить себя от лептоспироза.
Как защитить себя от лептоспироза.
Лептоспироз— острая инфекционная болезнь, возбудителем которой являются бактерии рода лептоспира (Leptospira). Болезнь характеризуется поражением капилляров, часто поражением печени, почек, мышц, явлениями интоксикации, сопровождается волнообразной лихорадкой.
Впервые лептоспироз как самостоятельную нозологическую форму болезни у человека описали в Германии А. Вейль (1886) и в России Н.П. Васильев (1888). Возбудителя болезни открыли японские ученые Инада и Идов в 1914 г. В последующие годы в разных регионах земного шара были установлены и описаны многочисленные серологические группы и варианты возбудителей лептоспироза человека и животных разных видов.
Человек включается в инфекционный процесс путем прямого контакта с мочой инфицированных животных – лептоспироносителей или через контаминированные объекты внешней среды, главным образом, через воду, почву и растения, иногда пищевые продукты. Установлены следующие механизмы заражения: контактный и фекально-оральный. Следует отметить, что заболевание от человека к человеку не передается и больной человек является «тупиком» инфекции.
Согласно определению ВОЗ лептоспироз приобретает все возрастающее значение, особенно в странах тропического и субтропического климата, а территории стран Южной и Юго-Восточной Азии практически полностью эндемичны. Кроме того, серьезные осложнения эпидемической ситуации по лептоспирозам являются последствиями чрезвычайных ситуаций природного характера. Смертельные исходы болезни наблюдаются при развитии тяжелых осложнений (инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром), респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), легочные кровотечения и др.).
Болезнь встречается во всех странах мира, поражая значительные группы людей, сотни и тысячи голов сельскохозяйственных животных. По опасности, эпидемиологической значимости и экономическому ущербу лептоспироз не уступает туберкулезу и бруцеллезу.
При легких формах заболевания у больного 2—3 дня держится лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией. Органы при этом не страдают.
В случае среднетяжелой формы лептоспироза у больного увеличивается печень и селезенка, проявляется желтуха и боли в правом боку, кожа становится сухой, возникает зуд, открывается рвота. Это неблагоприятные симптомы лептоспироза.
Также на теле может выступить сыпь. У многих пациентов отмечают признаки поражения почек.
При тяжелых формах заболевания могут развиваться осложнения центральной нервной системы, миокардит, язва толстой кишки, открываться внутренние кровотечения. Возможны судороги, расстройства сознания, вплоть до комы.
Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.
Указанные больные обращались за медицинской помощью в медицинские организации Дмитровского, Красногорского, Люберецкого, Подольского, Луховицкого, Пушкинского, Ступинского, Раменского, Солнечногорского, Павлово-Посадского, Сергиево-Посадского муниципальных районов. А также установлено, что 5 человек заразились в Вологодской области, в Республике Узбекистан, в Турции, в Абхазии и на острове Кипр.
Все заболевшие указывали на наличие грызунов в местах проживания (дача, жилой дом, отдых на природе).
Чтобы до минимума снизить риск заболевания этой инфекцией, необходимо помнить:
— Следует избегать располагаться на привал, стоянку в местах, где обнаружены следы жизнедеятельности грызунов (особенно, серых крыс);
— Не следует заходить в воду без резиновых сапог в водоемы со стоячей водой, особенно, если на теле имеются свежие ссадины, порезы.
Предусмотрительность не помешает никогда. Профилактика лептоспироза не представляет труда и включает в себя простые меры гигиенической безопасности. Употребляйте только обработанные продукты. Кипятите воду и молоко. Истребляйте мышей и крыс. Купайтесь, стирайте, мойте посуду на природе только в проточной воде. Избегайте водоемов, куда водят скот. Храните пищу в герметичной таре, где до нее не доберутся грызуны.
При появлении указанных выше симптомов, особенно если несколько дней назад вы находились вблизи водоемов с непроточной водой и поранились, срочно обратитесь к врачу, упомянув об этом. Только он сможет установить точный диагноз и назначить лечение.
Человек, который болеет, обычно не заразен для других людей. После лечения и выздоровления у него вырабатывается долгий иммунитет к этой болезни. Однако он имеет узкую форму, и возможно заражение возбудителем лептоспироза другого вида.
Для работников животноводческих ферм, сельскохозяйственных предприятий, мясокомбинатов введены определенные правила. Руководители должны обеспечить их всем необходимым:
Плановой иммунизации от лептоспироза подлежат сотрудники лабораторий, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза, а также лица, выполняющие следующие работы:
— по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, расположенных на энзоотичных по лептоспирозу территориях;
— по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке мяса и мясопродуктов, полученных от больных лептоспирозом животных;
— по отлову и содержанию безнадзорных животных.
Для вакцинации людей от лептоспироза применяют убитую поливалентную вакцину, которую вводят двукратно с интервалом в 7 дней. Ревакцинация проводится через год—однократно.
Лицам, подвергнувшимся риску заражения, в целях экстренной профилактики лептоспироза назначаются антибактериальные препараты в течение 5 дней.
Лептоспироз у человека
Общие сведения
Лептоспироз (болезнь Вейля или болезнь Вейля-Васильева) – это заболевание инфекционной природы, протекающее остро. Возбудитель этого заболевания — бактерии лептоспира (Leptospira). Инфекция поражает мышцы, капилляры, ЦНС, печень и почки. История болезни начинается с 1883 года, когда заболевание было отдельно выделено из всех желтух. Подробно этот недуг описал в 1886 году Адольф Вейль.
Чаще всего возбудители встречаются во влажных регионах и в местности, где много болот. Лептоспироз у животных приводит к тому, что их смертность вследствие этого заболевания составляет около 90%. Встречается чаще всего у крыс, собак, свиней, кошек, КРС. Именно эти животные и являются переносчиками инфекции. Заболевший человек переносит болезнь тяжело, поэтому ему требуется немедленная госпитализация.
О том, как проявляется лептоспироз, и какие методы лечения заболевания являются наиболее эффективными, речь пойдет в этой статье.
Патогенез
Как правило, инфекция попадает в организм через раны, слизистые, ЖКТ, мочеполовую систему. Заразиться можно через почву, воду, продукты питания. Инкубационный период в большинстве случаев продолжается от 4 дней до 2 недель. Однако иногда он может длиться в течение месяца. Чаще всего заражения происходят в конце лета и осенью.
После заражения определяется несколько фаз развития болезни. На первой фазе возбудители заболевания проникают в кровь через пораженные слизистые и кожу, после чего лептоспиры внедряются в почки, печень, селезенку, а также надпочечники, где происходит их активное размножение. Это инкубационный период заболевания.
Далее следует фаза генерализованной инфекции. В этот период происходит повторная лептоспиремия, после чего возбудитель попадает в печень, почки, надпочечники, оболочки головного мозга. В этом периоде болезни (начальном) лептоспиры паразитируют на поверхности клеток.
В фазе токсинемии болезнь прогрессирует. Происходит поражение эндотелия капилляров, вследствие чего увеличивается их проницательность. Развивается геморрагический синдром, поражаются почки, печень, надпочечники.
В фазе формирования нестерильной стадии иммунитета появляются антитела в крови, и процесс постепенно начинает угасать.
В фазе стерильной стадии иммунитета гуморальный иммунитет сочетается с местным органным и тканевым иммунитетом. На данном этапе происходит процесс выздоровления.
Однако существует несколько разновидностей возбудителя, поэтому иммунитет к одному его виду не обеспечивает защиту от других разновидностей.
Классификация
Выделяется две формы заболевания — желтушная и безжелтушная.
Соответственно тяжести заболевания выделяются три степени:
Причины
Возбудитель заболевания – Leptospira interrogate. Это аэробная, грамотрицательная, подвижная, спиралевидная палочка, резервуаром которой являются животные. Заболевший лептоспирозом человек не является источником инфекции.
Ворота инфекции – слизистые рта, носоглотки, поврежденные кожные покровы. В организме инфекция распространяется через лимфу и кровь.
В зону риска входит те люди, чья деятельность связана с животными. Это ветеринарные врачи, владельцы и работники ферм, работники мясной промышленности, пастухи, доярки и др.
Симптомы лептоспироза у человека
Первым признаком заболевания является резкое повышение температуры – ее показатели могут достигать 39-40 градусов. Больного беспокоит озноб, головная боль, слабость, покраснение глаз.
Кроме того, при развитии заболевания проявляются следующие симптомы лептоспироза:
Еще одним дополнительным признаком лептоспироза является сыпь, которая развивается только в некоторых случаях. Красная пятнистая сыпь может проявиться к окончанию первой недели болезни на теле. Также не всегда проявляются другие симптомы — анемия, тошнота и рвота, желтуха. При желтушной форме желтуха развивается уже на первой неделе и постепенно становится интенсивнее.
При благоприятном течении лептоспироз у человека длится 3-4 недели. Однако еще на протяжении длительного времени могут сохраняться раздражительность, депрессивное состояние, изменения настроения.
Анализы и диагностика
В процессе диагностики врач проводит осмотр и опрос пациента, оценивает наличие визуальных признаков лептоспироза.
Для установления диагноза могут проводиться такие исследования:
Лечение лептоспироза у человека
Лечение лептоспироза проводится после подтверждения диагноза. Терапия проводится в стационаре, с применением ряда лекарственных средств и других методов. Важно соблюдение постельного режима, полноценное питание.
Доктора
Морозов Вячеслав Геннадьевич
Серебряков Михаил Юрьевич
Мыльцев Андрей Анатольевич
Лекарства
С целью лечения лептоспироза применяются следующие лекарственные средства:
Процедуры и операции
При необходимости проводятся процедуры для поддержки функции почек. Могут применяться экстракорпоральные методы детоксикации — гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.
Важно практиковать диетическое питание: если поражаются почки, следует соблюдать диету Стол №7, если речь идет о поражении печени — Диету №5.
Людям, которые прошли курс лечения, необходимо диспансерное наблюдение на протяжении полугода – следует посещать невропатолога, инфекциониста, нефролога, окулиста.
Лечение народными средствами
Поскольку лептоспироз – это серьезное заболевание, требующее срочной медицинской помощи, в данном случае нельзя медлить и заниматься самолечением. Применение народных средств при лептоспирозе возможно только как вспомогательное лечение, но ни в коем случае не как основная терапия. Использовать народные средства целесообразно в период выздоровления – для восстановления организма и поддержания работы внутренних органов. Могут применяться такие средства:
Профилактика
Существуют следующие меры профилактики лептоспироза:
У детей
Как правило, у детей младшего возраста лептоспироз протекает легче, чем у взрослых. Более тяжело болеют подростки 12-14 лет. Заболевание начинается остро. В основном у детей развиваются безжелтушные формы, течение среднетяжелое. Не наблюдается выраженного поражения органов дыхания и затяжного течения болезни.
Лептоспироз
Лептоспироз – это болезнь инфекционного характера и острого течения. Ее возбудителем являются бактерии Leptospira, а основные точки «удара» – это мышцы, ЦНС, капилляры, почки и печень. Вы можете знать эту болезнь под названием «водная лихорадка».
Распространена она по всему миру, а больше всего возбудителей встречается в болотистых местностях и очень влажных регионах. Переносят возбудитель лептоспироза чаще всего грызуны, свиньи, лошади, собаки, а также представители крупного рогатого скота. Среди животных смертность от данной болезни может достигать 90%. На человека она тоже действует очень серьезно, поэтому чаще всего требует немедленной госпитализации.
Заражение, инкубационный период, стадии
Обычно инфекция проникает в организм через слизистые, раны, ЖКТ и мочеполовую систему – она переходит из зараженной воды, продуктов, почвы. Инкубационный период чаще всего занимает от четырех дней до двух недель, но в ряде случаев растягивается на месяц. Больше всего случаев заболевания приходится на конец лета и начало осени. В группе риска находятся работники сельскохозяйственной сферы, ветеринары.
На первой стадии лептоспироз сопровождается высокой температурой, ознобом, слабостью и тошнотой. Инфекция поражает поверхности клеток. Вторая стадия характеризуется проникновением инфекции в капилляры, их поражением. Страдают печень, надпочечники, почки, оболочка мозга, ЦНС. К общим признакам недомогания и интоксикации добавляются болевые ощущения в мышцах, головные боли.
На третьей стадии в крови появляются антитела к возбудителю, основные признаки болезни начинают притупляться. Четвертая стадия связана с формированием иммунного ответа на инфекцию и выздоровлением.
Поскольку есть несколько видов возбудителя, иммунитет формируется только на конкретный – в последующем возможно заражение другими вариантами лептоспиры.
Признаки заболевания
К первым симптомам болезни относят резкое повышение температуры до 39-40 градусов, озноб, головные боли, слабость, покраснение глаз.
Основные симптомы лептоспироза (кроме упомянутых) выглядят так:
Сыпь при лептоспирозе относится к дополнительным признакам – она проявляется не всегда. То же самое касается таких симптомов, как желтуха, анемия, тошнота или рвота.
Опасность болезни и осложнения
Диагностика лептоспироза крайне важна на начальных стадиях заболевания, поскольку оно может привести к массе серьезных осложнений, среди них:
Зараженному человеку крайне необходима помощь медиков.
Разновидности болезни
Есть несколько классификаций лептоспироза, назовем несколько из них. По типу выделяют болезнь с желтухой и без, а по ведущему синдрому – 4 варианта заболевания. Есть случаи, когда больше поражаются почки, либо почки и печень одновременно, а также мозговая оболочка. Вариант с повышенной кровоточивостью тоже выделяется отдельно.
По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени. В первом случае уровень интоксикации легкий, внутренние органы не затронуты. При среднетяжелом течении есть все признаки лептоспироза и сильной интоксикации, а при тяжелом уже поражаются внутренние органы.
Также болезнь может протекать без осложнений и с осложнениями, давать или не давать рецидивы.
Диагностика
Чтобы поставить диагноз, учитываются не только визуальные и другие признаки лептоспироза. Крайне важно провести ряд исследований:
Клинические рекомендации при лептоспирозе предполагают дифференцирование (отделение) заболевания от болезней, которые проявляются похожим образом. В данном случае это гепатиты разных видов.
Лечение
Чтобы провести эффективное лечение лептоспироза, пациента для начала доставляют в больницу – это обязательное условие, поскольку болезнь может привести к смертельно опасным осложнениям.
Далее пациентам назначается медикаментозное лечение, которое включает не менее четырех групп препаратов, каждая из которых отвечает за свои задачи. Необходимо ввести вакцину против возбудителя, снять местные симптомы, убрать последствия интоксикации и т.д. В зависимости от состояния больного могут использоваться и сложные процедуры на специальном оборудовании, например, поддержка почек, если они не справляются со своими функциями.
Дополнительно предусматривается диета. Если речь о поражении почек, то это диета №7, при поражениях печени – №5.
Профилактика
Важным моментом является профилактика лептоспироза, которая позволяет избежать заболевания или существенно понизить риски заражения. К профилактическим мерам относят следующие:
При возникновении симптомов лептоспироза необходимо немедленно обратиться к инфекционисту, иммунологу либо вызвать скорую помощь.
Вопросы-ответы
Является ли лептоспироз смертельным заболеванием?
Эта болезнь может привести к летальному исходу. Оказание своевременной помощи в данном случае является крайне важным моментом. Лечение необходимо проводить в условиях медицинского учреждения – народные и домашние методы в данном случае недопустимы.
Передается ли болезнь от человека к человеку?
Такие случаи крайне редки, поэтому обычно ответ на этот вопрос отрицательный. Если не контактировать с выделениями больного, заразиться от прикосновения и обычного общения невозможно.
Есть ли сыпь при лептоспирозе?
Сыпь от лептоспироза появляется только при определенных разновидностях болезни, это необязательное условие. Если высыпания отсутствуют, исключать такое заражение все-таки нельзя – при наличии других симптомов все равно требуется профессиональная консультация.
ГАУЗ «Шилкинская ЦРБ»
Лептоспироз у человека — природно-очаговая бактериальная зооантропонозная патология, характеризующаяся анемией, лихорадкой, геморрагическим поражением печени, почек, слизистых оболочек полости рта, желудочно-кишечного тракта, а также расстройствами центральной нервной системы. Лептоспироз широко распространен на всех континентах, за исключением Антарктиды, но чаще всего он встречается в тропических странах.
Возбудитель лептоспироза — аэробная грамотрицательная подвижная палочка Leptospira interrogans, большая часть микроорганизмов достаточно быстро гибнет под действием высоких температур и солнечного света. В сухой почве лептоспира способна существовать около двух часов, а в заболоченной — до 10 месяцев. Возбудители способны переносить замораживание, поэтому достаточно легко переживают зиму в мерзлой почве. На продуктах питания лептоспиры сохраняются в течение двух суток. При этом данные микроорганизмы погибают за четверть часа под воздействием полупроцентного раствора фенола и однопроцентной хлороводородной кислоты.
Основные источники инфекции — разнообразные животные (крысы, землеройки, крупный скот, лесные мыши, водяные крысы, свиньи, полевки, собаки и другие). При этом больной лептоспирозом человек источником болезни не является.
Заражение человека проистекает в момент контакта кожи и слизистых оболочек с влажной почвой, загрязненной фекалиями животных водой, при употреблении в пищу продуктов, содержащих испражнения зараженных грызунов, а также при соприкосновении с кровью инфицированных животных при их убое или разделке мяса. В большинстве случаев лептоспироз носит профессиональный характер: в большей мере ему подвержены работники боен, животноводческих баз, доярки, пастухи, ветеринары и лица, вынужденные работать на заболоченных полях.
Входными воротами в человеческий организм для лептоспир является эпителий носоглотки и пищеварительного тракта, иногда — слизистая половых органов и мочевыводящих путей, а также участки повреждения кожных покровов. В зоне внедрения возбудителя патологические изменения не наблюдаются. Лептоспиры распространяются по всему организму с током лимфы, оседают в лимфатических узлах, размножаются там и рассеиваются по органам и системам при помощи кровеносной системы. Зачастую возбудитель скапливается в тканях печени, легких, почек и селезенки и вызывает в них локальное воспаление.
Симптомы лептоспироза у человека
Скрытый период при лептоспирозе продолжается от четырех дней до двух недель. Болезнь начинается внезапно, остро, без предвестников и характеризуется:
На четвертый день после первого проявления признаков болезни симптоматика дополняется желтушным окрашиванием кожных покровов, появлением экзантемы, гипотензией, брадикардией, приглушением сердечных тонов, а также патологическими изменениями эпителия дыхательных путей. В этот же период почти у всех пациентов заметно увеличиваются в объеме печень и селезенка, появляется симптоматика поражения ткани почек.
При тяжелом течении лептоспироза у больных нарастает токсикоз, появляются связанные с ним проявления, появляются симптомы уремии.
Лечение лептоспироза у человека
Человек, зараженный лептоспирозом, подлежит помещению в стационар в случае высокой вероятности возникновения и развития у него осложнений, а также в ситуациях, когда медики считают целесообразным установление лабораторного контроля над общим состоянием его организма в динамике.
Больным предписывают строгий постельный режим до момента исчезновения лихорадки. Кроме того, при проявлении симптомов почечной недостаточности, пациенты также остаются в постели. При функциональных нарушениях в работе почек и печени больным может быть назначена диетотерапия.
Лечение лептоспироза подразумевает под собой применение антибиотиков. В частности, больным назначают внутримышечное введение бензилпенициллина, внутривенное введение ампициллина или прием доксициклина (при тяжелом течении болезни). Помимо всего вышеперечисленного, в лечебный комплекс нередко включают специфический противолептоспирозный гетерологичный иммуноглобулин.
К числу мероприятий неспецифической терапии лептоспироза относится назначение симптоматических средств, дезинтоксикация, контроль общего состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
В большинстве случаев лептоспироз имеет благоприятный прогноз. Смертельные случаи обусловлены в основном несвоевременно оказанной или неадекватной медицинской помощью и общей слабостью организма зараженного человека.
Профилактика лептоспироза у человека
Профилактика лептоспироза включает в себя следующие мероприятия:
Лептоспироз
Общая информация
Краткое описание
Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля) – острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое лептоспирами различных серологических вариантов, передающееся преимущественно водным путём, характеризующеесяобщей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим синдромом и высокой летальностью. [1]
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А27 | Лептоспироз | — | — |
| А27.0. | Лептоспироз желтушно-геморрагический | — | — |
| А27.8. | Другие формы лептоспироза | — | — |
| А27.9. | Лептоспироз не уточненный | — | — |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, кардиологи, хирурги, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]
Клиническая классификация лептоспироза (В.И. Покровский и соавт., 1979) [2].
По типу:
· желтушная;
· безжелтушная.
По ведущему синдрому:
· ренальный;
· гепаторенальный;
· менингеальный;
· геморрагический.
По тяжести:
· лёгкая (лихорадка, но без выраженного поражения внутренних органов);
· среднетяжёлая (выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина болезни);
· тяжёлая(желтуха, тромбогеморрагический синдром, менингит, острая почечная недостаточность).
По наличию осложнений:
· без осложнений;
· с осложнениями:
-инфекционно-токсический шок;
-острое повреждение почек (ОПП);
-острая печеночно-почечная недостаточность;
-тромбогеморрагический синдром и др.
По характеру течения:
· без рецидивов;
· рецидивирующее.
Примеры формулировки диагноза:
Лептоспироз, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ОПН.
Лептоспироз, безжелтушная форма, средней степени тяжести.
Лептоспироз, желтушная форма, рецидивирующее течение, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-6, 16, 17]
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела до 39-40°С;
· волнообразная лихорадка;
· озноб;
· головная боль;
· боли в поясничной области;
· общая слабость;
· тошнота рвота;
· отсутствие аппетита;
· выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота;
· усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
· желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
· кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
· Течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.
Эпидемиологический анамнез [1- 3, 7, 16, 17]:
· контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
· контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
· наличие в доме собак, крыс, мышей;
· пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
· риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).
Физикальное обследование [1- 6, 16, 17]:
· гиперемия, одутловатость лица;
· гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
· инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
· сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
· желтуха (при желтушной форме);
· резкая болезненность мышц при пальпации, особенно икроножных;
· геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
· увеличение печени;
· увеличение селезенки;
· поражение почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
· поражение ЦНС (серозный менингит);
· поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм [6]:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела до 39-40°С;
· волнообразная лихорадка;
· озноб;
· головная боль;
· боли в поясничной области;
· общая слабость;
· тошнота, рвота;
· отсутствие аппетита;
· выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные – в мышцах шеи, спины, живота;
· усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
· желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
· кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
· течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.
Эпидемиологический анамнез:
· контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
· контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
· наличие в доме собак, крыс, мышей;
· пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
· риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).
Физикальное обследование:
· гиперемия, одутловатость лица;
· гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
· инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
· сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
· желтуха (при желтушной форме);
· резкая болезненность мышц при пальпации;
· геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
· увеличение печени;
· увеличение селезенки;
· признаки поражения почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
· поражение ЦНС (признаки менингита);
· поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).
Лабораторные исследования [1,4,5,6, 8,9, 16, 17]:
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироза: анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения.
ОАМ: снижение удельного веса мочи, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, макрогематурия (при тяжелой форме), желчные пигменты (при желтушной форме).
Биохимический анализ крови:
· при желтушной форме лептоспироза: снижение уровня общего белка, альбуминов, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы;
· при развитии ОПП: повышение содержания мочевины, креатинина, гиперкалиемия;
· при панкреатите: повышение содержания амилазы;
· при менингите в клиническом анализе спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием сначала нейтрофилов, затем – лимфоцитов, повышение уровня белка, при геморрагическом синдроме – эритроциты (преимущественно измененные).
· коагулограмма: увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, снижение уровня протромбина, протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО, повышение содержания фибриногена;
· кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики [5, 6, 8].
| Признак | Без осложнений | С осложнениями |
| Уровень лейкоцитоза | Умеренный лейкоцитоз | Высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом |
| Уровень тромбоцитопении | Не менее 50×10/л 9 | До 50×10/л и менее 9 |
| Уровень СОЭ | Умеренное увеличение СОЭ | Значительно увеличенное СОЭ |
| Уровень гемоглобина | Умеренное снижение уровня гемоглобина | Выраженное снижение уровня гемоглобина |
| Уровень эритроцитов в периферической крови | Незначительное снижение эритроцитов | Выраженное снижение эритроцитов |
| Уровень белка в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень цилиндров в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень лейкоцитов в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень эритроцитов в общем анализе мочи | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень эритроцитов в копрограмме | Отсутствуют | Выявляются в большом количестве |
| Уровень общего белка сыворотки крови | В пределах нормы | Ниже нормы |
| Уровень альбуминов сыворотки крови | В пределах нормы | Ниже нормы |
| Уровень С-реактивного белка, трансфераз печени, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы в сыворотке крови | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень белка в цереброспинальной жидкости | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень цитоза в цереброспинальной жидкости | В пределах нормы | Выше нормы |
| Уровень амилазы в моче | В пределах нормы | Выше нормы |
Специальные методы исследования:
-Микроскопическое исследование цитратной крови, мочи, ликвора (при менингите) в темном поле (обнаружение лептоспир).
-Серологические методы:
· реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)(с 6-12 дня от начала болезни): определение антител Leptospirainterrogans (диагностический титр 1:100 при условии нарастания его в дальнейшем);
· РПГА (диагностический титр – 1:80);
· ИФА (выявление специфических антител IgMс 3-4-го дня болезни, IgG у реконвалесцентов).
-ПЦР крови, ликвора (при менингите), мочи: выявление специфических фрагментов ДНК лептоспир.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки(по показаниям):признаки пневмонии (очаги инфильтрации в легких), бронхита;
· электрокардиография (по показаниям) для выявления признаков поражения сердца: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
· эхокардиография (по показаниям): для диагностики миокардита;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости: выявление признаков гепатита, холецистита, панкреатита;
· УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
· УЗИ надпочечников (по показаниям): выявление признаков поражения надпочечников;
· Фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям): выявление признаков желудочно-кишечного кровотечения;
· КТ/МРТ головного мозга (по показаниям): при поражении ЦНС в целях дифференциальной диагностики, выявление признаков субарахноидального кровоизлияния.
Диагностический алгоритм: амбулаторный уровень.
Клинические критерии диагностики лептоспироза [10, 11].
| Признак | Характеристика | УД * |
| Начало заболевания | Острое | В |
| Лихорадка | Высокая ремитирующая или постоянная с повторными лихорадочными волнами | В |
| Синдром интоксикации | Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | В |
| Миалгический синдром | С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено. | А |
| Синдром экзантемы | В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | В |
| Синдром поражения глаз | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | В |
| Синдром поражения сердечно-сосудистой системы | Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита | С |
| Синдром поражения печени | С 3-5-го дня болезни отмечается желтуха, увеличение печени, потемнение мочи, увеличиваются уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (прямой и непрямой фракции), что является проявлениями гепатита. Спленомегалия, как и острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза, отмечаются относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови, что способствует манифестации тромбогеморрагического синдрома. | В |
| Тромбоцитопения и тромбоцитопатия | При тяжелых формах лептоспироза возможно развитие тромбоцитопении (до 50×109/л и менее) и тромбоцитопатии, так же, как гипокоагуляция и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, способствующих появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники). | В |
| Синдром поражения почек | Является типичным и самым частым проявлением лептоспироза, поражение почек проявляется с первые 2-7 суток олигурией (анурией) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности. | В |
| Синдром поражения центральной нервной системы | В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться лептоспирозный серозный менингит с высоким плеоцитозом и повышением белка. | В |
| Синдром поражения респираторного тракта | При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. | С |
| Синдром поражения желудочно-кишечного тракта | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, что у детей, в отличие от взрослых, отмечается нередко. | С |
| Синдром анемии | В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). | В |
| Признак | Характеристика признаков | ||
| Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести | |
| Начало заболевания | Острое | Острое | Очень острое |
| Лихорадка | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами | Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами |
| Синдром интоксикации | Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота | Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота |
| Миалгический синдром | Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. | Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. | Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено. |
| Кожный синдром | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. | Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные. |
| Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. | Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией. |
| Синдром инфекционнойкардиопатии, лептоспирозного миокардита | Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционнойкардиопатии. | Проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита. | Отчетливые проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита. |
| Синдром поражения печени | Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность. | Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность. | Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови. |
| Тромбогеморрагический синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия | Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома. | Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома. | Тромбоцитопения (до 50.109/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома. |
| Синдром поражения почек и мочевыводящих путей | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурияс последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно. | Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности. |
| Синдром поражения центральной нервной системы | Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка. | ||
| Синдром поражения респираторного тракта | Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. | Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции. | Возможно специфическое поражение легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции |
| Синдром поражения органов пищеварения | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита. | Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита. |
| Синдром анемии | Развитие анемии встречается относительно редко. | В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). | В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ). |
| Осложнения | Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром. | Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность. | Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит. |
Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· коагулограмма;
· кислотно-щелочное состояние, электролиты крови;
· микроскопическое исследование цитратной крови (1 неделя заболевания), мочи (со 2 недели), ликвора (по показаниям) в темном поле (обнаружение лептоспир);
· реакция микроагглютинации лептоспир (РМА);
· ИФА;
· ПЦР крови, ликвора (при менингите);
· спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ почек.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ПЦР мочи (с 2-3 недели болезни);
· рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
· эхокардиография (при подозрении на миокардит);
· фиброэзофагогастродуоденоскопия (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение);
· УЗИ надпочечников (при поражении надпочечников);
· КТ головного мозга, МРТ головного мозга (при поражении ЦНС);
· кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
Дифференциальный диагноз
| Показатель | Лептоспироз | Грипп | Геморрагические лихорадки | Риккетсиозы |
| Сезонность* | Летне-осенняя | Ноябрь–март | Летне-осенняя | Летне-осенняя |
| Длительность лихорадки (сутки) | 3–15 | 3–6 | 3–10 | 3–18 |
| Катаральные явления | Слабо выражены | Характерен ларинготрахеит | Нет | Возможны, но слабо выражены |
| Сыпь | Полиморфная, часто | Нет | Геморрагическая, при тропических — кореподобная | Полиморфная, с геморра-гическим компонентом |
| Геморрагический синдром | Выражен | Редко (носовые кровотечения) | Резко выражен | Редко, слабо выражен |
| Увеличение печени | Характерно | Нет | Возможно | Характерно |
| Увеличение селезёнки | Часто | Нет | Редко | Часто |
| Поражение почек | Характерно | Нет | Характерно | Нет |
| Протеинурия | Высокая | Возможна, незначительная | Массивная | Возможна, незначительная |
| Гематурия | Микрогематурия | Редко микрогематурия | Микро-, макрогематурия | Нет |
| Лейкоцитурия | Возможна | Нет | Возможна | Нет |
| Цилиндрурия | Часто | Нет | Часто | Возможна |
| Менингеальный синдром | Часто | Редко | Редко | Часто |
| Плеоцитоз СМЖ | Часто, лимфоцитарный, смешанный | Нет | Нет | Возможен лимфоцитарный |
| Анемия | Возможна | Нет | Часто | Нет |
| Тромбоци-топения | Часто | Нет | Часто | Нет |
| Количество лейкоцитов в крови | Выраженный лейкоцитоз | Лейкопения | Лейкопения | Умеренный лейкоцитоз |
| СОЭ | Высокая | Норма | Нерезко повышена | Нерезко повышена |
| Специфическая диагностика | Реакция микро-гемагглютинации, микроскопия | Метод флюоресцирующих антител, РСК и другие серологические методы | РНИФ, ИФА, ПЦР | РНИФ, РСК, РНГА |
Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза [1]
| Показатель | Лептоспироз | Вирусные гепатиты | Малярия | Токсические гепатиты |
| Начало | Острое | Острое, подострое | Острое | Постепенное |
| Желтуха | С 5–7-го дня, умеренная или интенсивная | С 3–20-го дня, умеренная или интенсивная | С 5–10-го дня, слабая, умеренная | Умеренная или интенсивная |
| Лихорадка | Высокая, 3–15 суток | Умеренная, до 3–4 суток | Высокая, повторные приступы озноба | Нет |
| Кожа лица | Гиперемирована | Бледная | Гиперемирована | Бледная |
| Сыпь | Полиморфная, часто | Возможна, уртикарная | Нет | Нет |
| Диспепсический синдром | Рвота, анорексия | Тошнота, тяжесть в правом подреберье, анорексия | Диарея | Анорексия |
| Увеличение печени | Постоянно | Постоянно | Постоянно | Постоянно |
| Увеличение селезёнки | Часто | Возможно | Постоянно | Отсутствует |
| Геморрагический синдром | Часто | Редко, в тяжёлых случаях | Не характерен | Не характерен |
| Анемия | Часто | Не характерна | Постоянно | Не характерна |
| Тромбоцитопения | Часто | Не характерна | Возможно | Не характерна |
| Лейкоцитоз | Постоянно | Лейкопения | Лейкопения | Нормоцитоз |
| СОЭ | Повышена | Нормальная, снижена | Незначительно повышена | Нормальная |
| Билирубин | Повышен, обе фракции | Повышен, больше связанный | Повышен, больше свободный | Повышен связанный |
| Трансферазы | Незначительно повышены | Резко повышены | Незначительно повышены | В норме |
| КФК | Повышена | В норме | Незначительно повышена | В норме |
| Протеинурия | Высокая | Незначительная | Умеренная | Возможна |
| Гематурия | Микрогематурия | Не характерна | Гемоглобинурия | Возможна |
| Лейкоцитурия | Часто | Не характерна | Не характерна | Не характерна |
| Цилиндрурия | Часто | Возможна | Возможна | Редко |
| Специфическая диагностика | Реакция микрогемагглютинации, микроскопия | Специфические маркёры ВГ | Микроскопия мазка и толстой капли крови | Токсико-логическое исследование |
Дифференциальная диагностика лептоспироза и острых вирусных гепатитов[1]
| Симптомы | Лептоспироз | Острые вирусные гепатиты |
| Начало болезни | Острое | постепенное |
| Температура | высокая в течение 5–9 дней, иногда двухволновая | в большинстве случаев нормальная или субфебрильная |
| Озноб | часто | не бывает |
| Головная боль | часто | редко |
| Боли в икроножных мышцах | часто | не бывает |
| Герпес | часто | не бывает |
| Гиперемия лица, инъекция склер | часто | не бывает |
| Геморрагические проявления | часто | только при осложнении острой печеночной недостаточностью |
| Желтуха | появляется на 3–5 день, быстро нарастает | появляется позже, нарастает постепенно |
| Поражение почек | очень часто, тяжелое | редко, незначительное |
| Менингеальные знаки | наблюдаются часто | не бывает |
| Общий анализ крови | часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, тромбоцитопения, СОЭ ускорена | нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы |
| Активность аминотрансфераз | повышена незначительно | повышена резко |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Допамин (Dopamine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: В амбулаторных условиях лечение больных с лептоспирозом не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
Показания для консультации специалистов:
· консультации окулиста при поражении глаз;
· консультация гастроэнтеролога: при поражении печени неинфекционной этиологии;
· консультация хирурга для исключения острого живота;
· консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПП;
· консультация невропатолога при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога при поражении сердца;
· консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов;
· консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
· консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
· консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
Профилактические мероприятия [1- 3, 7]:
· санитарно – ветеринарные мероприятия в животноводческих хозяйствах, регулярная дератизация, охрана водоемов от загрязнения выделениями животных, контроль за источниками водоснабжения, местами купания людей, водопоя скота и т. п;
· вакцинация групп риска (работники животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир) с 7 лет инактивированной лептоспирозной вакциной по 0,5 мл подкожно, однократно, ревакцинация через год.
· вакцинация сельскохозяйственных животных и собак.
Мониторинг состояния пациента 2: проводится КИЗ/врачами общей практики в виде диспансеризации.
| N п/п | Частота осмотров врачами КИЗ/ ВОП | Длительность наблюдения | Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
| 1 | 1 раз в месяц | 6 месяцев при отсутствии осложнений | Нефролог, окулист, невропатолог, терапевт в обязательном порядке в 1-й месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы узкие специалисты привлекаются по профилю клинических проявлений. |
| 2 | 1 раз в месяц первые 6 мес. после выздоровления, затем 1 раз в 3-4 мес. | 2 года при развитии осложнений. | окулист, невропатолог, нефролог иврачи других специальностей (по показаниям) |
| N п/п | Периодичность лабораторных и дополнительных методов исследования | Критерии снятия с диспансерного учета | Порядок допуска переболевших на работу |
| 1 | Общие анализы крови и мочи, а у перенесших больных желтушную форму болезни и биохимическое исследование крови делают первые 6месяцевежемесячно, затем 1 раз в 3-4 мес. в течение последующих 2 лет (при наличии осложнений) и при снятии с «Д» учета. Дополнительные исследования– планово по показаниям. | Клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей(АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др.) и отсутствие прогрессирования патологических процессов со стороны различных органов и систем (при осложненном течении заболевания). | Клиническое выздоровление |
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
· наличие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, боли в икроножных мышцах, тошноту и т.д.).
· данные эпидемиологического анамнеза: контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.); наличие в доме собак, крыс, мышей; пребывание в эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, наличие риска профессионального заражения лептоспирозом.
При физикальном исследовании оценивают состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых оболочек наличие/отсутствие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сыпи на коже, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаков генерализованного капилляротоксикоза, неотложных состояний.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]
Тактика лечения [1, 3, 6, 9- 14, 16- 19]
Основными методами лечения являются применение антибиотиков. Лечение больных тяжелых форм лептоспироза, осложненных острым повреждением почек, осуществляется с применением патогенетической терапии. Самым эффективным антибиотиком является пенициллин, при его непереносимости можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы, цефалоспоринами, фторхинолонами.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Этиотропная терапия:
Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
Препараты резерва для лечения тяжелых форм лептоспироза при неэффективности или непереносимости пенициллина или цефалоспоринов – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (УД-С), 2 % раствора гидрокарбоната натрия (УД-С), 5 % раствора декстрозы (УД-С), меглюмина натрия сукцината (УД-D). Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионно терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и др.).
При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
· Дегидратационная терапия: маннит (15% раствор) с фуросемидом (УД-В) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы (10%, 20% или 40%) и 0,45% раствор NaCl.
· гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ) (УД-С).
Лечение ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
· объем вводимых растворов (мл) = 30 мл * масса тела больного (кг);
· интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор (УД-С), ацесоль (УД-С), хлосоль (УД-С)) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.
(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.
Ввести гормоны в дозе:
· при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки (УД-С);
· при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки (УД-С);
· при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки (УД-С).
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) (УД-В):
· ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
· ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
· ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
| Антибиотик группы биосинтетические пенициллины | Бензилпенициллина натриевая соль | Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов. | Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о. | А |
| Антибиотик группы тетрациклина | Доксициклин | бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Проникая внутрь клетки, действует на внутриклеточно расположенных возбудителей. | побочные действия: со стороны нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, органов слуха и вестибулярного аппарата, зрения, кроветворения, нарушение обмена веществ, функции почек и мочевых путей, аллергические реакции. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | Цефтриаксон | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости. | низкая активность к некоторым анаэробным патогенам. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | цефотаксим | Действует бактерицидно. Механизм действия связан с нарушением синтеза мукопептида клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром противомикробного действия. | В | |
| Фторхинолоны | ципрофлоксацин | Противомикробный препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидное действие, подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК. Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность после приема внутрь составляет 70%, проникает через ГЭБ | В | |
| Антибиотик, пенициллин полусинтетический | амоксициклин | Полусинтетический пенициллин, обладает широким спектром бактерицидного действия. Нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий. | Побочные эффекты: аллергические реакции, со стороны пищеварительной, нервной систем, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции | В |
| Антибиотик, цефалоспорин IV поколения | цефепим | Препарат имеет широкий спектр действия, который включает штаммы грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам и цефалоспоринам 3 поколения. | Побочные явления: аллергические реакции, со стороны нервной, мочевыделительной, дыхательной систем, ССС, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения | В |
| Антибиотик группы карбапенемов | меропенем | Оказывает бактерицидное действие против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий, связанное с высокой способностью меропенема проникать через клеточную стенку бактерий. | побочные действия: флебит, тромбофлебит, аллергические реакции, боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, понос, псевдомембранозный колит, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения (включая агранулоцитоз), холестатический гепатит. | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения:
· ГБО независимо от причин и осложнений;
· Гемодиализ при ОПП без шока и геморрагического синдрома;
· Плазмаферез при тяжелом течении ОППН.
Показания для консультации специалистов:
· консультации окулиста при поражении глаз;
· консультация гастроэнтеролога: при гепатите, панкреатите, холецистите;
· консультация хирурга для исключения острого живота;
· консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПН;
· консультация невропатолога при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога при поражении сердца;
· консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхита;
· консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
· консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
· консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелые формы лептоспироза с угрозой развития осложнений;
· неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, ОПП, поражение ЦНС, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность и другие.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.
Дальнейшее ведение [1, 3, 10, 11]
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием нефрологом, окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно инфекционистами/ВОП с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации: все больные с лептоспирозом и подозрительные случаи на это заболевание независимо от степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление |
| АлАТ | аланинаминотрансфераза |
| АсАТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| в/в | внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВГ | вирусный гепатит |
| ВОП | врач общей практики |
| ВР | время рекальцификации |
| ГБО | гипербарическая оксигенация |
| ГЛПС | геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
| ГЭБ ДВС | гематоэнцефалитический барьер диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩР | кислотно-щелочное равновесие |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОАРИТ | отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОППН | острая печеночно-почечная недостаточность |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РМА | реакция микроагглютинации |
| РНИФ | реакция непрямой иммунофлюоресценции |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | синдром полиорганной недостаточности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | центральное венозное давление |
| ЭКГ | электрокардиография |
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
