Нижние конечности: анатомия и особенности их венозной системы
Строение венозной системы ног человека имеет ряд анатомических особенностей, которые и обуславливают возникновение широкого спектра заболеваний, а также определяют возможности их лечения с помощью медикаментов либо хирургического вмешательства.
Вообще, у здорового человека отток крови из ног проходит под воздействием трех систем, взаимодействующих между собой. К ним относятся вены-глубинки (они обеспечивают 85-98% всего кровообращения) вены, расположенные поверхностно (порой просвечивающиеся сквозь кожу, на них приходится 10-15% объема кровотока) и перфоранты – вены, соединяющие первые две системы между собой (поверхностные вены забирают кровь из тканей, а уже по перфорантам она проникает в «глубинки»). Именно нарушения в системе транспортировки крови из подкожных в глубинные вены и в последующем оттоке крови в направлении сердца является основой для всех без исключения венозных заболеваний ног.
1. Вены и венозные стенки: анатомическое строение Строение вен напрямую связано с функциями, которые они выполняют в организме человека и в первую очередь, с депонированием крови. Обычная вена представляет собой хорошо растягиваемую трубку с тонкими стенками, но в организме человека это растяжение ограничено. В качестве ограничителя выступает плотный каркас из коллагеновых и ретикулиновых волокон. Эластичные волокна совместно с гладкомышечными клетками обеспечивают поддержание нормального тонуса вены и должную упругость сосуда при повышении или понижении давления.
Стенка венозного сосуда состоит из 3-х полноценных слоев и двух прослоек: адвентиция (наружный слой) сменяется эластичной мембраной, под ней расположена медиа (средний слой) и внутренняя мембрана, а последний внутренний слой венозной стенки образовывает интима. Адвентиция представляет собой каркас, состоящий из плотных волокон коллагена и небольшого числа продольных мышечных клеток, правда, с возрастом численность их постепенно увеличивается, особенно это проявляется на ногах.
Относительно крупные вены дополнительно окружены фасцией, выполняющей опорную функцию.
Венозная стенка состоит из двух структурных групп:
Теперь поговорим о поверхностных венах, расположенных в подкожной клетчатке. Они противостоят давлению, как гидродинамическому, так и гидростатическому, благодаря эластическому сопротивлению стенок. Поэтому они покрыты слоем гладкомышечных клеток, которые более развиты, нежели эти же клетки глубоких вен. Толщина стенок поверхностных сосудов выше у тех вен, чей мышечный слой ниже.
2. Венозная клапанная система. Еще одна особенность вен – наличие клапанов, обеспечивающих определенное направление тока крови (центростремительный, стремящийся к сердцу). Месторасположение и общее количество клапанов обуславливается функциональным значением вены – обеспечить нормальное продвижение кровеносного потока к сердцу, поэтому больше всего клапанов находится в нижнем отделе венозного русла, чуть ниже центрального устья притока. В каждой магистрали поверхностных вен среднее расстояние между парами клапанов не превышает 80-10 см. 2-3 клапанами обеспечены и вены-«переходники», с помощью которых обеспечивается перетекание крови из поверхностных сосудов в вены-«глубинки».
Обычно, клапаны венозных сосудов двустворчатые и размещение в определенной части сосуда отображает их функциональную нагрузку. Створки клапанов формирует соединительная ткань, а
3. Анатомия венозной системы нижних конечностей. Вены, расположенные в ногах человека также разделяются на подкожные, глубокие и коммуникативные (или перфоранты-соединяющие между собой глубокую и поверхностную систему).
I) Поверхностные вены
Данная группа сосудов расположена сразу под кожей и состоит из следующих вен нижних конечностей:
Эти венозные сосуды при развитии варикоза подвергаются наиболее сильной трансформации, поскольку не обладают защитными механизмами против патологического повышения давления в виде опорного каркаса в тканях, которые их окружают.
Большая подкожная вена (v. saphena magna), продолжающий краевую медиальную вену (v. marginalis medialis), по краю внутренней лодыжки плавно переходит на голень и поднимается вдоль среднего края берцовой кости. Здесь вена огибает мыщелок и позади коленного сустава передислоцируется на бедерную внутреннюю поверхность. По голени вена проходит очень близко от n. Saphenus, благодаря чему обеспечивается иннервация кожного покрова поверхности стопы и голени.
Малая подкожная вена (v. saphena parva). Теперь рассмотрим, как располагается в нашем теле малая поверхностная вена (v. saphena parva). Данный кровеносный сосуд продолжает краевую наружную вену стопы (v. marginalis lateralis) и проходит вверх позади лодыжки. Вначале вена протекает снаружи ахиллова (либо пяточного) сухожилия, а затем по его задней поверхности приближается к средней линии голени. Иногда в этом месте вена разветвляется, но чаще, продолжает быть одноствольной. На пути следования малой поверхностной вене постоянно сопутствует n.cutaneus surae medialis, который иннервирует кожу на заднемедиальной стороне голени. Где-то между средней третей частью и верхней третей частью голени, вена углубляется, проникая в толщу мышц и протекая между листками глубокой фасции.
Под подколенной ямкой этот кровеносный сосуд прободает фасцию и вливается в вену (25% случаев), а иногда она впадает в притоки глубокой бедренной вены или в нее саму (в ряде случаев она втекает в одно из ответвлений поверхностной большой вены). Вверху голени эта вена взаимодействует с большой подкожной веной, образуя множественные анастомозы. Существует еще и бедренно-подколенный венозный сосуд или вена Джиакомини (v. Femoropoplitea), крупнейший постоянный приток большой поверхностной вены. Он эпифасциально располагается у самого устья VSР и соединяет ее с большой поверхностной бедренной веной. В этом месте рефлюкс, направленный со стороны большого поверхностного венозного сосуда, становится причиной ее варикозного расширения. Если отток крови проходит в обратном порядке (допустим, в связи с недостаточностью клапанной системы малой подкожной вены), она варикозно трансформируется и вовлекает в этот процесс большую поверхностную вену.
II) Глубокая венозная система Глубинные (или глубокие) венозные стволы проходят в мышечных массивах ног, являясь носителями основной части кровотока. К ним относятся:
4. Система перфорантных (коммуникационных) вен Итак, пришла очередь рассмотреть детальнее систему перфорантных вен – тонкостенных сосудов, служащих своеобразными «мостиками» через которые кровь из поверхностных вен целенаправленными потоками попадает в вены-«глубинки». Диаметр коммуникативных вен очень варьируется, есть сосудики с сечением в доли миллиметра, есть венки, доходящие до 1,5-2 мм и достигающие 15 см в длину. Чаще всего они расположены по косой, а их система клапанов ориентирована так, чтобы кровь текла только в одном направлении. Есть также нейтральные (бесклапанные) перфоранты, которые находятся, как правило, на стопе. Данные вены могут быть прямыми и непрямыми. Прямых перфорантов гораздо меньше и они покрупнее, чем непрямые.
Прямые венки непосредственно соединяют «глубинку» и подкожную вену, как, например, вены Кокета, и находятся они в дистальных отделах ноги. Непрямые «переходники» вначале соединяют поверхностный сосуд с мышечной веной, а уже та тем или иным способом связана с глубинной веной. Таких венок на нижних конечностях много, порядка 100, все они очень мелкие и находятся в мышечных массивах. Вообще, «переходные» вены, прямые и непрямые, сообщаются обычно не с основным руслом поверхностной вены, а с небольшим ее притоком. Так, уже упомянутая вена Коккета, которая находится в нижней трети голени и при появлении варикоза или посттромбофлебита поражается наиболее часто, соединяет с «глубинками» заднее ответвление большой подкожной вены (т.н. вена Леонардо) Для человека наиболее значимы такие прямые перфоранты, как:
Варикозная болезнь ног: анатомия, клиника, диагностика и методы лечения
Анатомия вен ног человека
Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.
Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвзошных вен. Правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену. Она представляет собой крупный сосуд, не имеющий клапанов длинной 19-20см и диаметром 0,2-0,4см. Нижняя полая вена имеет париетальные и висцеральные ветви, по которым поступает кровь от нижних конечностей, нижней части туловища, органов брюшной полости, малого таза.
Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую.
Клиническое течение заболевания
Диагностика варикозной болезни
Особенно трудно диагностировать доклиническую стадию варикозной болезни, поскольку у такого больного может и не быть варикозных вен на ногах.
У таких пациентов ошибочно отвергается диагноз варикозного расширения вен ног, хотя имеется симптоматика варикоза, указания на наличие у пациента родственников, страдающих этим недугом (наследственная предрасположенность), данные ультразвукового исследования о начальных патологических изменениях в венозной системе.
Все это может привести к упущению сроков для оптимального начала лечения, формированию необратимых изменений венозной стенки и развитию весьма серьезных и опасных осложнений варикоза. Только при распознавании болезни на ранней доклинической стадии появляется возможность предупредить патологические изменения в венозной системе ног путем минимального лечебного воздействия на варикозную болезнь.
Избежать разного рода диагностических ошибок и поставить правильный диагноз возможно только после тщательного осмотра пациента опытным специалистом, правильная интерпретация всех его жалоб, подробнейший анализ истории заболевания и полученной на самом современном оборудовании максимально возможной информации о состоянии венозной системы ног (инструментальные методы диагностики).
Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выяснения вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсавы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса, высокого, через несостоятельное сафено-феморальное соустье, и низкого, через несостоятельные перфорантные вены голени. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Именно поэтому диагностика у нас носит многоступенчатый или многоуровневый характер. В обычной ситуации диагноз ставится после УЗИ-диагностики и осмотра врача-флеболога. Однако в особо трудных случаях обследование приходится выполнять поэтапно.
Лечение
Больным рекомендуется ограничивать прием воды и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.
Существенную роль в предупреждении варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 35°) ножные ванны с 5-10 % раствором пищевой соли.
Компрессионная склеротерапия
Чрескожная лазерная коагуляция (ЧЛК)
Эффективность ЧЛК напрямую зависит от глубины проникновения лазерного излучения: чем глубже находится сосуд, тем больше должна быть длина волны, тем самым ЧЛК имеет достаточно ограниченные показания. Для сосудов с диаметром, превышающим 1,0-1,5 мм наиболее эффективной является микросклеротерапия. Учитывая протяженное и ветвистое распространение сосудистых звездочек на ногах, вариабельный диаметр сосудов, в настоящее время активно используется комбинированный метод лечения : на первом этапе проводится склеротерапия вен диаметром более 0,5 мм, затем для удаления оставшихся «звездочек» меньшего диаметра используют лазер.
Процедура практически безболезненна и безопасна (охлаждение кожи и анестетики не применяются), поскольку свет аппарата Ellipse относится к видимой части спектра, а длина световой волны рассчитана так, чтобы вода в тканях не закипала, и пациент не получил ожоги. Пациентам с высокой болевой чувствительностью рекомендовано предварительное нанесение крема «ЭМЛА», обладающего местноанестезирующим действием. Эритема и отеки спадают через 1-2 дня. После курса, примерно в течение двух недель, у некоторых пациентов может наблюдаться потемнение или осветление обработанного участка кожи, которое затем исчезает. У людей со светлой кожей изменения практически незаметны, а вот у пациентов со смуглой кожей или сильным загаром, риск такой временной пигментации достаточно высок.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозно расширенными венами нижней конечности. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен.
Лечение варикоза оперативным путем имеет столетнюю историю. Ранее, а многими хирургами и сейчас, применялись большие разрезы по ходу варикозных вен, общая или спинномозговая анестезия. Следы после такой «минифлебэктомии» остаются пожизненным напоминанием о перенесенной операции. Первые операции на венах (по Шаде, по Маделунгу) были настолько травматичными, что вред от них превышал вред от варикозной болезни.
Флебологами нашей сети клиник разработана уникальная технология лечения варикозной болезни за один день. Сложные случаи оперируются с применением комбинированной техники. Основные крупные варикозные стволы удаляются инверсионным стриппингом, который подразумевает минимальное вмешательство через миниразрезы (от 2 до 7мм) кожи, которые практически не оставляют рубцов. Использование миниинвазивной техники предполагает минимальную травму тканей. Результатом нашей операции является устранение варикозной болезни с отличным эстетическим результатом. Комбинированное оперативное лечение мы проводим под тотальной внутривенной или спинальной анестезией, а максимальными сроками госпитализации до 1 суток.
Оперативное лечение включает в себя:
Собственно минифлебэктомия пришла на смену методике удаления варикозно расширенных притоков магистральных вен по Нарату. Раньше по ходу вариксов выполнялись разрезы кожи от 1-2 до 5-6 см, через которые вены выделялись и удалялись. Стремление улучшить косметический результат вмешательства и получить возможность удалять вены не через традиционные разрезы, а через миниразрезы (проколы), заставило врачей разработать инструменты, позволяющие делать практически то же самое через минимальный дефект кожи. Так появились наборы флебэктомических «крючков» различных размеров и конфигурации и специальные шпатели. А вместо обычного скальпеля для прокола кожи стали использовать скальпели с очень узким лезвием или иглы достаточно большого диаметра (например, игла, использующаяся для взятия венозной крови на анализ диаметром 18G). В идеале, след от прокола такой иглой через некоторое время практически не виден.
При некоторых формах варикозной болезни мы проводим лечение в амбулаторных условиях под местной анестезией. Минимальная травма при минифлебэктомии, а так же небольшой риск вмешательства, позволяют проводить эту операцию в условиях дневного стационара. После минимального наблюдения в клинике после операции, пациент может быть отпущен домой своим ходом. В послеоперационном периоде сохраняется активный образ жизни, приветствуется активная ходьба. Временная нетрудоспособность составляет обычно не более 7 дней, затем возможно приступить к труду.
Когда применяется микрофлебэктомия?
Она может быть самостоятельной операцией или являться компонентом комбинированного лечения варикоза, сочетаясь с лазерным лечением вен и склеротерапией. Тактика применения определяется индивидуально, обязательно с учетом результатов ультразвукового дуплексного сканирования венозной системы пациента. Микрофлебэтомия применяется для удаления измененных по разным причинам вен самой разной локализации, в том числе и на лице. Профессор Варади из Франкфурта разработал свои удобные инструменты и сформулировал основные постулаты современной микрофлебэктомии. Метод флебэктомии по Варади даёт превосходный косметический результат без боли и госпитализации. Это очень кропотливая, почти ювелирная работа.
После операции на венах
Послеоперационный период после обычной «классической» флебэктомии достаточно болезненный. Иногда беспокоят крупные гематомы, бывает отек. Заживление ран зависит от хирургической техники флеболога, иногда бывает истечение лимфы и длительное формирование заметных рубцов, нередко после большой флебэктомии остается нарушение чувствительности в области пятки.
В противоположность этому после минифлебэктомии раны не требуют зашивания, так как это только проколы, болевых ощущений не бывает, повреждения кожных нервов в нашей практике не наблюдалось. Однако такие результаты флебэктомии достигаются только у очень опытных флебологов.
Запись на прием к врачу флебологу
Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области заболеваний сосудов в клинике «Семейная».
УЗИ вен нижних конечностей: анатомия и базовый подход к исследованию
Авторы: Dong-Kyu Lee, Kyung-Sik Ahn, Chang Ho Kang, Sung Bum Cho
Вступление
УЗИ является наиболее полезным и широко используемым методом оценки заболеваний вен нижних конечностей. Врач должен быть знаком с анатомией их нормального расположения. Понимание венозной системы нижних конечностей важно для диагностики и определения патофизиологии их заболеваний.
Система вен нижних конечностей подразделяется на три группы в соответствии с отношением к мышечным фасциям, которые окружают мышцы голени и бедра. Вены, которые лежат под мышечной фасцией и дренируют мышцы нижней конечности, представляют собой глубокие вены, те, которые находятся над мышечной фасцией и дренируют кожную микроциркуляцию, являются поверхностными венами, а те, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены являются перфорантными венами (рис. 1). Эти группы тесно связаны друг с другом.
Рисунок 1: Нормальная венография нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей подразделяется на три группы: глубокие вены, лежащие под мышечной фасцией (пунктирные линии); поверхностные вены, расположенные над мышечной фасцией; и сквозные вены, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены. Обратите внимание на глубокую вену (бедренная вена, стрелки), поверхностную вену (большая подкожная вена, открытые стрелки) и перфорантную вену (перфоратор бедренного канала, наконечники стрел) на бедре).
Общие сведения для обследования вен
В отличие от артерий, вены имеют более слабый мышечный слой с менее эластичными стенками и поэтому плохо визуализируются, когда вена сжимается датчиком (рис. 2А). Сжимаемость вен и пульсация артерий могут быть способом их различения. Кроме того, вены имеют клапаны, которые играют важную роль в предотвращении рефлюкса венозного кровотока (рис. 2В). Нормальный поток направлен от дистального к проксимальному и от поверхностного к глубокому. Обычно сосудистое течение не наблюдается в серых тонах, а венозный просвет представлен как безэховый. Тем не менее, венозный кровоток иногда доступен как эхогенный, который может отражать агрегацию эритроцитов, и его не следует путать с тромбозом. Это явление особенно часто встречается в условиях медленного венозного кровотока. Непрерывное наблюдение без движения датчика или определение сжимаемости просвета может помочь дифференцировать это состояние от истинного тромбоза.
Рисунок 2: Ультразвуковые исследования нормальных вен. A . В отличие от артерий (открытые стрелки), вены (стрелки) имеют более слабый мышечный слой с менее эластичными стенками и поэтому полностью сжимаются при сжатии датчиком. B . Вены содержат клапаны, которые играют важную роль в предотвращении венозного рефлюкса.
Выбор датчика для оценки вен нижних конечностей является компромиссом между разрешением и проникновением луча. Как правило, рекомендуется частота 5 МГц или более, но иногда для просмотра с углублением у пациентов с ожирением, отеками или выраженными мышцами требуется датчик с более низкой частотой.
ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?
Скачайте руководство по уходу прямо сейчас
Глубокие вены
Подколенная вена образована соединением передней и задней большеберцовой вены в нижней части подколенной ямки. Она поднимается вдоль задней части колена и дистальной части передне-медиальной поверхности бедра. Подколенная вена расположена медиально от артерии, ниже подколенной ямки, поверхностно от артерии и с боковой стороны над коленом.
После того, как подколенная вена переходит в перерыв аддуктора, ее называют бедренной веной. Термин поверхностная бедренная вена больше не рекомендуется, потому что эта вена – не поверхностная, а глубокая. В нижней части она лежит сбоку от артерии; в средней части, позади артерии; и в верхней части, медиально к артерии. Глубокая бедренная вена из внутренней части бедра, проходящая вдоль глубокой бедренной артерии, соединяет бедренную вену и образует общую бедренную вену, которая расположена медиально по отношению к общей бедренной артерии. Паховая связка – это ориентир, который отделяет общую бедренную вену от наружной подвздошной вены (рис. 3).
Рисунок 3: Схематическое изображение глубоких вен нижних конечностей. Хотя вены нижних конечностей образуют непрерывную структуру, они называются индивидуально в соответствии с их ближайшим анатомическим ориентиром. Паховая связка (верхняя пунктирная линия) является анатомическим ориентиром между наружными подвздошными и общими бедренными венами, а перехват аддуктора (нижняя пунктирная линия) является анатомическим ориентиром между бедренной и подколенной венами. НПВ – наружная подвздошная вена; ОБВ – общая бедренная вена; БВ – бедренная вена; ГБВ – глубокая бедренная вена; ПВ – подколенная вена; ПБВ – передняя большеберцовая вена; ЗБВ – задняя большеберцовая вена; МБВ – малоберцовые вены.
Обследование пациента удобно начинать в положении лежа на спине или положении Фаулера. Также рекомендуется обратное положение Тренделенбурга, если это возможно, так как оно облегчает венозное заполнение нижних конечностей и расширяет вены. Внешняя ротация бедра и легкое сгибание колена помогает уменьшить мышечное напряжение и хорошо подходит как для обнаружения глубоких вен в средней части бедра, подколенной ямки и голени, так и для маневра компрессии (рис. 4А).
Рисунок 4: Демонстрация УЗИ изображения без компрессии и сжатия и соответствующего звукового окна в компьютерной томографии, основанной на размещении датчика. A . Положение пациента и схематическое представление местоположения датчика показаны на рисунках B, C, D, E и F. B . Общая бедренная вена видна на уровне паховой связки на медиальной стороне общей бедренной артерии, которая является круглой и пульсирующей. Вена не визуализируется при сжатии (стрелки). Направляясь вниз по общей бедренной вене, она раздваивается в глубокую бедренную вену (открытые стрелки) и бедренную вену (стрелки).
На уровне паховой связки, в поперечном виде, врачу доступна общая бедренная вена на медиальной стороне артерии (Рис. 4B). Информация о характере кровотока вены может быть оценена при продольном обзоре с помощью допплерографии. От общей бедренной вены она раздваивается в глубокую бедренную вену и бедренную вену (Рис. 4C). В более дистальной части медиальной поверхности бедра видна только бедренная вена (Рис. 4D).
Когда датчик приближается к подколенной ямке, визуализируется подколенная вена, которая является поверхностной по отношению к подколенной артерии в подколенной ямке (рис. 4E). Ручная компрессия вен рекомендуется каждые 3-4 см.
При обследовании подколенной вены вниз, в задней части голени обнаруживаются две задние ветвящиеся вены с задне-медиального доступа. Вена вдоль большеберцовой кости – это задняя большеберцовая вена, а вена вдоль задне-медиальной поверхности малоберцовой кости – малоберцовая вена.
После выпрямления ноги пациента переднюю большеберцовую вену можно визуализировать с передне-латерального доступа (рис. 5). Прямо над эхогенной межкостной мембраной между большеберцовой и малоберцовой костью можно обнаружить переднюю большеберцовую артерию и вену. Если задняя большеберцовая вена не может быть прослежена от проксимального направления к дистальному, ее возможно проследить вверх от задней к медиальной лодыжке, где эта вена расположена более поверхностно.
Рисунок 5: Ультразвуковое исследование передней большеберцовой вены. A . Выпрямление ноги пациента позволяет приблизиться к передней большеберцовой вене с передней стороны. Над межкостной мембраной (наконечники стрел) между большеберцовой костью (T) и малоберцовой костью (F) видна передняя большеберцовая вена (стрелки) и артерия (открытые стрелки). Звуковое окно демонстрируется с помощью компьютерной томографии.
Поверхностные вены
Двумя основными поверхностными венами нижних конечностей являются большая подкожная вена (БП) и малая подкожная вена (МП).
БПВ начинается в медиальной краевой вене дорсальной части стопы, поднимается спереди к медиальной лодыжке и проходит задне-медиально к колену. Затем она поднимается медиально в бедро, чтобы перфорировать мышечную фасцию и присоединиться к общей бедренной вене в подкожно-бедренном соединении, на несколько сантиметров дистальнее паховой связки. Притоки БПВ индивидуальны, но существуют общие правила их именования. Если ход притока параллелен БПВ, он называется вспомогательным. Когда приток протекает под наклоном, его называют периферической веной (задней периферической веной бедра или передней периферической веной икры) (Рис. 6А).
МПВ начинается из дорсальной арки стопы и поднимается задне-латерально из-за боковой лодыжки. Она расположена вдоль середины голени и заканчивается в подколенной вене в подколенной ямке. Перед тем, как проникнуть в мышечную фасцию, она может разветвляться в расширение, которое идет вверх, чтобы присоединиться к БПВ через заднюю бедренную вену (вену Джакомини) (Рис. 6B).
Рисунок 6: Схематические изображения поверхностных вен нижних конечностей. A . Большая подкожная вена (БПВ). Вспомогательный приток БПВ. Периферический приток БПВ. ППВ – передняя периферическая вена; ЗПВ – задняя периферическая вена; ППБПВ передний приток большой подкожной вены; ЗПБПВ, задний приток большой подкожной вены. B . Малая подкожная вена (МПВ) подколенный анастомоз (ПА). Прежде чем проникнуть в мышечную фасцию, МПВ может разветвить образовать расширение, известное как вена Джакомини, которое идет вверх, чтобы присоединиться к БПВ.
Следует оценивать состояние вен в вертикальном положении пациента, поскольку положение на спине может недооценивать или пропускать рефлюкс венозного кровотока (рис. 7А). Можно использовать обратное положение Тренделенбурга, если вертикальное положение невозможно. Для оценки рефлюкса показано исследование подкожно-бедренного сочленения в продольном виде (рис. 7В) с помощью допплера. Как правило, концевой клапан на крестцово-бедренном соединении предотвращает обратный поток в БПВ.
Рисунок 7: Ультрасонографические данные большой подкожной вены. A . Положение пациента (стоя) и схематическое представление местоположения датчика. B. Продольный вид подкожно-бедренного сочленения и соответствующее звуковое окно в компьютерной томографии на основании расположения датчика. В В большинстве случаев терминальный клапан (стрелки) рядом с подкожно-бедренным соединением предотвращает обратный поток в большую подкожную вену. C . На эхограмме видно эхогенную фасцию, окружающую БПВ, которая глубоко граничит с мышечной фасцией (стрелки) и внешне с подкожной фасцией (наконечники стрел). Это подкожное отделение легко визуализируется при УЗИ и описывается как «египетский глаз». D . При поперечном УЗИ на уровне коленного сустава показано подкожное деление (наконечники стрел), покрывающее большеберцовую кость (T) и мышечную фасцию медиального икроножного отдела (G).
МПВ видна в середине икроножной мышцы в фасциальном стволе (рис. 8). При прослеживании МПВ вверх, она входит в подколенную вену.
Рисунок 8: Ультразвуковые исследования малой подкожной вены. A . Положение пациента и схематическое представление местоположения датчика. B . При поперечном виде задней части голени МПВ видна в икроножной мышце (G)(наконечники стрел). C . Продольное ультразвуковое изображение и соответствующее звуковое окно в компьютерной томографии, МПВ присоединяется к подколенной вене.
Перфорирующие вены
Перфорирующие вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Их основные группы классифицируют в соответствии с продольным расположением, как вены для голеностопного сустава, голени, колена и бедра. Подгруппы обозначают боковые (то есть передние, задние, медиальные и боковые). Таким образом, полное название перфорирующих вен представляет собой комбинацию уровня и стороны. Более подробные подгруппы представлены для вен средней части бедра и средней части голени. ПВ медиальной части бедра далее классифицируются как перфорантная вена бедренного канала и паховая перфорантная вена, а перфораторы медиальной части голени подразделяются на паратибиальную и заднюю большеберцовую перфорантную вену (рис. 9).
Рисунок 9: Схематические изображения перфорантных вен (ПВ) по медиальному краю нижней конечности.
Обычно перфорантные вены не очень хорошо визуализируются. Однако, когда есть нарушение кровотока в глубоких или поверхностных венах или в случае недостаточности клапанов, они могут быть расширены и хорошо видны как проникающая структура через мышечную фасцию (Рис. 10A). В случае варикозного расширения вен, вызванного недостаточностью перфорантной вены, важно локализовать точку рефлюкса, чтобы исправить ее.
Недостаточность этих вен может вызывать варикозное расширение вен средней части бедра и голени даже при отсутствии подкожно-бедренного рефлюкса (рис. 10В).
В нашем каталоге вы сможете найти УЗИ аппараты для сосудистых исследований с поддержкой разных типов допплера. Свяжитесь с нашим менеджером для уточнения деталей и выбора подходящей модели.
