Эффективность вакцины в контролируемых и реальных условиях и уровень защиты
Данная статья публикуется в рамках серии публикаций ВОЗ «Все о вакцинах», посвященной различным аспектам создания и применения вакцин. В серии публикаций ВОЗ «Все о вакцинах» вы узнаете о том, как действуют вакцины, как их производят и как обеспечивается их безопасность и справедливое распределение.
Доказано, что вакцины против COVID-19 безопасны, эффективны и могут спасти жизнь. Как и любые другие вакцины, они не гарантируют полной защиты, и пока неизвестно, в какой степени они позволяют предотвратить передачу вируса привитыми людьми окружающим. Поэтому, помимо вакцинации, для борьбы с пандемией мы должны продолжать соблюдать остальные профилактические меры.
Эффективность вакцины в контролируемых и реальных условиях
Все вакцины против COVID-19, одобренные ВОЗ для применения в условиях чрезвычайной ситуации, прошли рандомизированные клинические испытания, в ходе которых были проверены их качество, безопасность и эффективность. Для получения одобрения вакцина должна продемонстрировать высокие показатели эффективности на уровне не ниже 50% в ходе контролируемых испытаний. После одобрения вакцин их безопасность и эффективность в реальных условиях являются объектом непрерывного мониторинга. Но в чем разница между эффективностью в контролируемых и реальных условиях?
Эффективность вакцины в контролируемых условиях клинических испытаний измеряется путем сравнения количества людей, которые получили вакцину и у которых наступил т.н. «интересующий исход» (как правило, заболевание), с количеством людей, получивших плацебо (фиктивную вакцину), у которых наступил тот же исход. По завершении исследования сравнивается число заболевших в обеих группах, и рассчитывается относительный риск заболевания в случае вакцинации и в случае ее отсутствия. Так мы получаем показатель эффективности вакцины в контролируемых условиях – то, в какой мере вакцина позволяет снизить риск заболевания. Если в группе, получившей вакцину, заболело намного меньше людей, чем в группе, получившей плацебо, делается вывод о высокой эффективности вакцины.
Например, предположим, что у нас есть вакцина с доказанной эффективностью на уровне 80%. Это означает, что среди участников клинического исследования у получивших вакцину риск заболеть был на 80% ниже, чем у тех, кто получил плацебо. Этот показатель рассчитывается путем сравнения числа случаев заболевания в группе привитых и в группе получивших плацебо. Показатель эффективности 80% не означает, что 20% из группы вакцинированных непременно заболеет.
Эффективность вакцины в реальных условиях описывает то, насколько эффективно вакцина действует на практике. В клинических исследованиях участвует широкая выборка людей разных возрастных групп, обоих полов, разной этнической принадлежности, а также лица с хроническими заболеваниями, однако даже такая широкая выборка не может быть идеальной моделью всего населения. В условиях клинических испытаний оценивается эффективность препарата в отношении определенных исходов. В реальных же условиях оценивается то, насколько успешно вакцинация позволяет защитить здоровье населения в целом. Показатель эффективности в реальных условиях может отличаться от показателя эффективности, полученного в контролируемых условиях, поскольку невозможно заранее предсказать, насколько эффективной будет вакцинация намного более широкой и разнообразной массы населения на практике.
Уровень и скорость формирования иммунитета
Вакцины формируют сильный иммунитет, но для этого требуется определенное время. Для получения полной защиты необходимо сделать все обязательные дозы прививки. При использовании двухкомпонентных вакцин одна доза обеспечивает только частичную защиту, поэтому для повышения иммунитета к болезни требуется введение второй дозы. Для выработки максимального иммунного ответа требуется определенное время – несколько недель после второй прививки. В случае использования однокомпонентной вакцины максимальный иммунитет формируется через несколько недель после вакцинации.
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и риск заражения
Вакцины защищают от заболевания COVID-19 большинство привитых, но не каждого.
Даже в случае полной вакцинации и по прошествии нескольких недель, необходимых для формирования стойкого иммунитета, вероятность заражения вирусом сохраняется. Вакцины не обеспечивают полной (100%) защиты, поэтому иногда, несмотря на полный курс вакцинации, случаи заражения вирусом все-таки случаются.
В случае заражения у прошедших вакцинацию отмечаются, как правило, только легкие симптомы болезни, и в целом привитые пациенты очень редко тяжело болеют или умирают от инфекции.
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и риск передачи инфекции
Вакцинация против COVID-19 – важнейшее средство борьбы с пандемией, которое защищает от тяжелых форм болезни и смерти. Вакцинация обеспечивает, по крайней мере, некоторую защиту от заражения и передачи инфекции, однако уровень этой защиты не так высок, как уровень защиты от тяжелых форм болезни или смерти. Чтобы точно определить, в какой мере вакцины защищают от заражения и передачи инфекции, требуется больше данных.
После вакцинации необходимо продолжать соблюдение таких простых мер предосторожности и профилактики, как физическое дистанцирование, ношение масок, проветривание помещений, отказ от посещения мест массового скопления людей, мытье рук и респираторный этикет (прикрывание рта и носа при кашле локтевым сгибом или салфеткой). Если вам кажется, что вы нездоровы, пройдите тестирование, даже если вы прививались против COVID-19. Следуйте рекомендациям местных органов здравоохранения. Соблюдайте все профилактические меры!
Защита, обеспечиваемая вакцинацией, и новые варианты вируса
В условиях роста заболеваемости и ускорения распространения вируса повышается вероятность возникновения новых опасных и более заразных вариантов вируса, способных более легко передаваться между людьми или вызывать более тяжелое заболевание.
Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, вакцины демонстрируют эффективность против известных вариантов вируса, особенно в том, что касается профилактики тяжелого заболевания, госпитализации и смерти. Однако перед лицом некоторых вариантов вируса обеспечиваемая вакцинами защита от легких форм заболевания и заражения несколько снижается.
Вакцины, скорее всего, остаются по-прежнему эффективными против новых вариантов вируса ввиду вызываемого ими широкого иммунного ответа, и поэтому изменения или мутации вируса едва ли приведут к полной потере вакцинами своей эффективности.
ВОЗ продолжает постоянно анализировать новые данные и будет обновлять свои рекомендации по мере поступления новой информации. Узнать актуальную информацию о том, что мы знаем о новых вариантах COVID-19, можно в еженедельных эпидемиологических сводках ВОЗ, а также в пояснительном материале «Варианты вируса и их влияние на вакцины против COVID-19».
Один из лучших способов защиты от новых вариантов вируса – продолжать соблюдать проверенные профилактические меры и расширять охват вакцинацией. Все вакцины против COVID-19, одобренные ВОЗ для применения в условиях чрезвычайной ситуации, прошли тщательные испытания, в ходе которых была доказана их способность формировать высокий уровень защиты от тяжелых форм заболевания или смерти. В условиях появления более опасных вариантов вируса крайне важно при первой возможности привиться от COVID-19.
Не наколоться: как понять, что вакцинация была эффективна
Уровень иммунной защиты после вакцинации от COVID-19 можно проверить, если грамотно подойти к сдаче теста на антитела. Эксперты рассказали «Известиям», какие тесты сделать и на какие показатели ориентироваться. Так, проверять иммунитет следует спустя три недели от введения последней дозы вакцины и с помощью системы, которую рекомендует производитель. Тест нужно сдать на антитела к спайковому антигену IgG. Защитного титра антител ученые пока не знают: он будет известен через полгода или даже год. Поэтому на его количественный показатель обращать внимание не стоит — лучше ориентироваться на качественный ответ, то есть смотреть, есть антитела или нет. Если ответ отрицательный, можно сдать анализ на Т-клеточный иммунитет.
Кровная весть
В Москве начались исследования устойчивости иммунитета у привившихся вакциной «Спутник V», сообщил в середине февраля мэр города Сергей Собянин. Заключаются они в сдаче теста на наличие поствакцинальных антител. Но, как показывает практика, некоторые люди после прививки получают сообщение об отсутствии антител или об их маленьком титре. «Известия» пообщались с учеными и разработчиками тестов о том, как удостовериться в наличии иммунитета.
В структуре вируса SARS-CoV-2 выделяют несколько антигенов — структур, против которых организм начинает вырабатывать антитела. Самыми «сильными» в плане ответа иммунной системы человека являются нуклеокапсидный (N) и спайковый (S). Еще до вакцинации стоит сдать тест на наличие антител IgG к антигенам SARS-Cov-2 N и S, посоветовали эксперты. Это позволит определить, перенес ли человек COVID-19 и приобрел ли иммунитет. Наличие положительного уровня антител к любому их двух антигенов — причина повременить с вакцинацией.
— Если у человека уже имеется определенный уровень антител, искусственно стимулировать адекватно ответившую иммунную систему не стоит, — пояснил врач-инфекционист «Инвитро» Андрей Поздняков. — Уровень защиты от вируса на какое-то время появился. Безопаснее просто мониторить уровень иммунной защиты. Ведь в силу новизны и малого срока изучения COVID-19 мало кто знает ответ на вопрос о том, что будет, если дополнительно простимулировать переболевший организм вакцинацией. Возможны разные варианты событий, в том числе и не очень благоприятные.
Некоторые специалисты, напротив, считают, что переболевшим стоит провакцинироваться, писали «Известия» ранее. Однако если антител нет, точно стоит сделать прививку. Оценивать ее эффективность нужно через три недели после введения последней дозы (компонента) вакцины и с помощью той системы, которую рекомендует производитель.
— В случае необходимости проверки появления иммунитета к COVID-19 после вакцинации нужно сдать тест на антитела к спайковому антигену IgG, — пояснил Андрей Поздняков. — Такой тест еще называют «поствакцинальным», хотя делают его и после перенесенного COVID-19. Все имеющиеся в наличии и большинство разрабатывающихся вакцин в качестве антигена-мишени, вводимого в организм (на который потом начинают вырабатываться антитела), используют именно спайковый антиген SARS-CoV-2.
Качество, а не количество
Эксперты не рекомендуют делать какие-либо выводы по значению защитного титра антител. Этот показатель весьма условный.
— Никто пока не знает защитного титра антител, — объяснил замдиректора ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, член-корреспондент РАН Александр Горелов. — В России зарегистрировано 150 различных тест-систем на антитела, и они абсолютно разные. Если мы будем брать тест-систему на спайк-белок гамалеевской вакцины, или векторовский тест на три фрагмента, или на цельный вирион чумаковской вакцины, — там везде разные цифры. Ключевым параметром для трактовки любого анализа являются референсные значения (нормы. — «Известия»). И сейчас как раз мы проводим по заданию Роспотребнадзора исследования по выявлению условно защитного титра и продолжительности иммунитета при вакцинации.
Не стоит и сравнивать результаты двух разных тестовых систем, считают специалисты. Единственное, что можно наблюдать по значению титра — меняющиеся показатели одного пациента.
— Существует правило сравнительного мониторинга: его обязательно нужно проводить на тест-системе одного и того же производителя, а желательно еще и на одном и том же приборе, — рассказал медицинский директор лабораторной службы «Хеликс» Дмитрий Денисов. — Лаборатории используют разные тест-системы, разные анализаторы и расходные материалы. Тест-системы отличаются принципом определения антител, а также имеют разную чувствительность и специфичность. Всё это приводит к тому, что результат исследования, выполненного на конкретной тест-системе, выражается в определенных производителем референсных значениях и единицах измерения. Если исследования выполнялись на двух разных тест-системах, то такие результаты сравнивать не имеет смысла.
Точно ответить на вопрос, какой титр антител обеспечивает защиту от вируса, можно будет через полгода-год, считает Александр Горелов. Пока есть только предположения, основанные на математическом моделировании.
Низкий уровень антител или даже их отсутствие — не повод считать вакцинацию неэффективной, добавляют эксперты. Организм мог сформировать так называемый Т-клеточный иммунитет, когда уничтожение вируса происходит не за счет антител, а с помощью другой части иммунной системы — Т-лимфоцитов, или Т-клеток. В большинстве случаев эти клетки способны распознавать фрагменты вируса и защитить от него организм.
Правда, стоит такой тест порядка 20 тыс. рублей. Нацеленные на IgG системы обойдутся на порядок дешевле — примерно 1–1,5 тыс. рублей в частной лаборатории и бесплатно, если сдать анализ в поликлинике по ОМС.
Как определить количество антител и что делать, если они не выработались после прививки: интервью с экспертом
Сейчас, когда активно идет прививочная кампания против коронавируса, у россиян возникает все больше вопросов по поводу антител. Как правильно расшифровать их количество в результатах анализа, отличаются ли антитела, выработанные после вакцинации, от тех, которые образуются после болезни, и что делать, если они не выработались совсем?
Разобраться в этом ЕАН помогает заведующая клинико-диагностической лабораторией екатеринбургской клиники «УГМК-Здоровье» Елена Карбовничая.
— Елена Александровна, многие люди, особенно те, которые болели COVID-19, перед тем, как ставить прививку, сдают анализы на антитела и пытаются понять, высокий их уровень в крови или низкий. Но в разных лабораториях, видимо, разные системы оценки и цифры, а также отличаются единицы измерения. Как пройти тест таким образом, чтобы можно было самостоятельно расшифровать, силен ли еще защитный иммунитет или он уже ослаб и пора вакцинироваться?
— Действительно, сегодня на рынке достаточно большое количество тест-систем определения концентрации антител иммуноглобулина G к SARS-CоV, и у каждой из них своя шкала измерения и свой диапазон нормы. Например, если взять отечественные тесты, делающиеся методом ИФА (иммуноферментного анализа), то считается, что показатель больше 50 BAU/мл – это защитный титр антител. Если импортные системы – например, DiaSorin (Италия), там об иммунитете говорит показатель более 120 ОЕ/мл.
— То есть при обращении в ту или иную клинику надо уточнять, чтобы результат был предоставлен именно в этих единицах?
Потому как есть еще экспресс-тесты на антитела, но они просто показывают их наличие или отсутствие, без какой-либо цифры. Это, пожалуй, для тех, кто хочет удовлетворить любопытство и просто, к примеру, узнать: сталкивался он с вирусом или нет. А чтобы понять динамику, снизились антитела или нет, нужно сдать количественный тест, показывающий результат в цифрах.
— Показывают ли анализы количество именно защитных антител?
— Это один из наболевших вопросов на сегодня. Часть иммуноглобулинов класса G – это нейтрализующие антитела, то есть те, которые эффективно работают против вируса SARS-CoV. Но если вам какая-нибудь компания обещает определить точное их количество, то она лукавит.
В паспортах всех используемых сегодня тест-систем написано, что количественное определение иммуноглобулинов G включает в себя и нейтрализующие, но их процент не выявляется. То есть все сегодня имеющиеся тест-системы определяет только совокупный пул антител, а не то, сколько из них нейтрализующих, а сколько – всех остальных.
— А за что отвечают другие, не нейтрализующие антитела?
— Нужно понимать, что вирус – это белковая молекула и она многосоставная. Нейтрализующие антитела блокируют активный участок вируса, не позволяют ему внедриться в клетку и препятствуют его размножению. Все остальные менее эффективны в плане защиты, но имеют другие функции.
— Елена Александровна, отличаются ли антитела, появившиеся после прививки, от антител, которые вырабатываются после болезни?
— На сегодня тест-системы позволяют определить не только антитела иммуноглобулина класса G к S-белку, который отвечает за контакт с клеткой, но и к N-белку (нуклеокапсидному белку). Последний позволяет судить о наличии специфического иммунного ответа к COVID-19 и однозначно встречается у переболевших. То есть у них встречаются антитела и к S-белку, и к N-белку.
У людей же, вакцинированных векторными вакцинами, например, «Спутником V», будут антитела только к S-белку.
А вот по «КовиВаку», который является цельной вакциной и содержит убитый вирус, данных пока немного, но уже понятно, что после прививки вырабатываются антитела и к S-белку, и к N-белку. Каков срок их «жизни» в организме, мне пока сказать сложно, так как в Свердловской области «КовиВак» появился относительно недавно. Первая партия была завезена в апреле, и с момента второй прививки, сделанной людям этим препаратом, прошло лишь три месяца. К тому же таких пациентов у нас пока немного, и делать выводы рано.
— Есть еще иммуноглобулины класса М. Как вы уже поясняли в нашем прошлом разговоре, это ранние антитела, которые начинают вырабатываться вскоре после встречи с вирусом. Появляются ли такие антитела после прививки?
— Иммуноглобулины класса М к S-белку после вакцинации появляются крайне редко и в низкой концентрации. После прививки в основном вырабатываются антитела класса G.
Напомню, что антитела класса М появляются на 5-7 сутки заболевания и сразу же достигают достаточно высокого уровня. Однако по ним нельзя судить о стадии заболевания, а также о том, является ли человек переносчиком коронавируса на момент сдачи анализа, так как они выводятся из организма достаточно долго – в среднем 38-40 дней. То есть человек уже может выздороветь, а антитела М еще содержатся в организме. А чтобы исключить вероятность заражения других людей, нужно сдавать ПЦР-тест.
— А вообще стоит ли сдавать тест на антитела перед прививкой?
Мы в нашей клинике рекомендовали пациентам, которые хотели вакцинироваться у нас, определить уровень антител, чтобы оценить напряженность иммунитета. В том числе и для тех, кто не так давно переболел. Результат анализа поможет человеку обдумать: может быть, стоит вакцинироваться чуть позже, когда уровень антител снизится, или наоборот, он поймет, что они на исходе и надо поставить прививку как можно быстрее.
— А что будет, если поставить прививку, когда антитела на максимуме? Например, человек об этом не знает и вакцинируется. Не вредно ли это?
— Елена Александровна, спустя какое время после вакцинации у человека обычно выработается максимальное количество антител?
— Через три недели после постановки второй вакцины.
— А если человек подхватит COVID между прививками, какая будет реакция?
— Каждый организм уникален, и как отреагирует иммунная система определенного человека на это, сказать сложно. У некоторых после первого компонента вакцины уже очень высокий уровень антител, у некоторых он вырабатывается только после второго. Но, повторюсь, у нас пока нет точных данных, какой уровень антител после вакцинации является абсолютно защитным.
— А бывают ли случаи, когда антитела после вакцинации вообще не вырабатываются?
— Да, встречаются такие пациенты, у которых ни после первого, ни после второго этапа вакцинации не вырабатываются антитела. По крайней мере, мы не можем их определить ни одним из известных и доступных нам способов.
— Здесь решение человек принимает сам. Возможно, имеет смысл попробовать привиться другой вакциной или же оценить клеточный иммунитет. На сегодня у нас возможна оценка клеточного иммунитета к вирусу Sars-CoV-2 – определение и оценка Т-клеток памяти – способны ли они после встречи с вирусом простимулировать В-клетки, чтобы они начали выработку защитных антител.
Но, поскольку у нас сейчас только формируется опыт накопления данных, нельзя однозначно говорить, что клеточный иммунитет нас однозначно защитит. С его помощью, если мы не видим антител, мы сможем только понять: отреагировала ли иммунная система на сигнал, поданный в процессе вакцинации, или нет.
Кстати, если человек находится на иммуносупрессии, то есть принимает препараты, которые подавляют иммунную систему, например, после трансплантации почек, то организм менее заметно реагирует на вакцину. В этой ситуации мы не можем сказать, насколько эффективной будет защита от вируса.
— Сейчас уже многие ревакцинируются и, в частности, однокомпонентной вакциной «Спутник Лайт». Почему в данном случае достаточно только одного компонента?
— Говоря простым языком, «Спутник Лайт» содержит ту дозу вакцины, которой достаточно, чтобы напомнить организму о том, что он уже встречался с вирусом, и простимулировать его ответ. Она ставится через полгода после первого цикла вакцинации, когда клетки памяти уже начинают постепенно забывать о встрече с вирусом, а В-клетки, которые вырабатывают антитела, вообще постепенно выводятся из организма. «Спутник Лайт» настраивает иммунную систему на выработку новых антител. Ревакцинация – это вполне проверенный механизм. Напомню, что мы ревакцинируемся и против полиомиелита, и против дифтерии, и против клещевого энцефалита и это вполне оправданно.
Беседовала Мария Трускова
Есть новость — поделитесь! Мессенджеры ЕАН для ценной информации
Иммунолог рассказала, как выбрать вакцину от COVID-19
Татьяна Юрьевна, эффективность и безопасность двух отечественных препаратов от коронавируса, получивших сертификацию, обсуждаются сегодня повсеместно. При этом перспектива вакцинации одних обнадеживает, а у других вызывает опасения. И главный вопрос у людей один: какая вакцина лучше?
То, что у людей есть определенные опасения, это объяснимо, но все же не стоит переходить в плоскость откровенных домыслов. Фактически «ЭпиВакКорона» и «Спутник V» это две разные вакцины, но у них общий компонент, за счет которого нарабатывается иммунитет. Антигеном в обоих случаях служит белок, выделенный из шипа коронавируса. Что важно, это неживой компонент. Основное различие препаратов заключается в носителе, на который «посажен» этот белок. Если в случае новосибирской вакцины носителем антигена стал другой белок, то в «Спутнике V» это рекомбинантные живые аденовирусы. То есть вакцина «Вектора» совсем не содержит живых компонентов, а в препарате центра им. Гамалеи есть и живой и неживой компоненты. И все же действующее вещество практически идентично.
Эта разница может отражаться на эффективности вакцины?
Татьяна Ивлева: Эта разница имеет значение только для специалистов, участвующих в организации вакцинопрофилактики. У вакцин разные режимы хранения: та, что была разработана «Вектором», хранится при стандартных температурах плюс 2-8 градусов по Цельсию, а «Спутник V» хранится при минус 18 градусов и ниже. Но об эффективности вакцины или меньшем количестве побочных эффектов это не говорит. Например, одна из вакцин, разработанных на Западе, хранится и вовсе при температуре около минус 70 градусов. В этом смысле ее использование сложнее, но и только.
Оба наши препарата зарегистрированы в особом порядке и классического пути исследований они не прошли. Срочная необходимость в их применении обусловлена пандемией. Так что вакцины примерно в одной степени изучены, имеют примерно одинаковую доказательную базу. Более того, у них практически идентичные инструкции к применению. Единственное отличие: вакцина от «Вектора» пока не разрешена для людей в возрасте старше 60 лет, но думаю, очень скоро это ограничение будет снято. Насколько я знаю, сейчас заканчиваются ее клинические испытания с участием пожилых людей.
Вы сами привились, если не секрет?
Понятно, что вопрос о доверии к разработчику очень субъективен, если кто-то считает для себя возможным, может подождать и новосибирской вакцины. Сейчас это исключительно вопрос выбора пациента.
Говоря о противопоказаниях, что нужно знать о своем здоровье, каких правил придерживаться?
Татьяна Ивлева: Противопоказания по инструкции к препаратам идентичные. Это прежде всего острые и обострение хронических заболеваний, детский возраст, беременность, грудное вскармливание, тяжелые иммунодефицитные состояния, онкология. Но если онкологическое заболевание было побеждено несколько лет назад, думаю, ничего страшного. Точно так же как с хроническими заболеваниями. Сама по себе гипертония не является противопоказанием, но если недавно был перенесен гипертонический криз, лучше воздержаться от прививки. То же самое, если недавно была перенесено или планируется хирургическое вмешательство.
Но в любом случае решение необходимо принимать при участии врача. Думаю, человеку с хроническим заболеванием прежде всего нужна консультация профильного специалиста, который оценит состояние здоровья, риски обострения болезни. Но с заключением все равно нужно идти к терапевту, именно они обладают нужной компетенцией для того, чтобы рекомендовать вакцинацию или, напротив, предостеречь от нее. Такой алгоритм действий будет наиболее верным.
Пугали, что к спиртному нельзя притрагиваться больше сорока дней. Это правда?
А если человек недавно перенес коронавирус, выработал иммунитет, можно ли ставить на прививку, или антитела повлияют на ее эффективность?
Татьяна Ивлева: Вакцина, вопреки массовому заблуждению, не заражает пациента коронавирусом в какой бы то ни было форме. Мы уже говорили, что ответную реакцию организма вызывают не живые компоненты. Поэтому даже если в организме есть антитела, они не смогут заблокировать действие вакцины. Другое дело, что пока у нас нет ответа на вопрос, нужна ли переболевшему человеку вакцинация.
Сейчас в мире еще нет данных о том, какой уровень антител к коронавирусу считать защитным. Мы еще не можем разобраться, сколько по времени держится естественно приобретенный иммунитет. Но прививка не навредит точно. В качестве аналогии можно привести вакцинацию от клещевого энцефалита. По правилам, она проводится раз в три года, и никто перед прививкой не идет выяснять уровень имеющихся антител. Вакцинация повышает иммунитет в любом случае.
Звучат экспертные предложения сделать вакцинацию обязательной, например, в рамках трудового договора. Некоторые опасаются, что из-за отказа могут потерять работу. Как вы относитесь к такого рода инициативам?
Татьяна Ивлева: Очень непростой вопрос. В любом случае, подобные подходы требуют очень взвешенных решений, широкого обсуждения, возможно, поиска компромиссов с конкретными работодателями. С одной стороны, я против того, чтобы, что называется, рубить с плеча. Прошедший год серьезно сказался на доходах людей и создал моральное напряжение. Но с точки зрения медицины, нужно помнить, что мы находимся в режиме пандемии. Сложности очевидны и для системы здравоохранения, которая изо всех сил пытается сохранить обычный объем работы и при этом по всем фронтам бороться с коронавирусом.
